EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS.

EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS.

Las emergencias toxicológicas suelen entrar en dos grupos generales: intencionales y no intencionales. El envenenamiento en los adultos por lo general es intencional. En particular, con frecuencia se logra el suicidio utilizando fármacos.

Una emergencia toxicológica  no intencional puede ocurrir en muchas formas. Por ejemplo, los errores de dosificación de medicamentos son problemas comunes en la práctica clínica o las intoxicaciones infantiles son bastante frecuentes.

Para empezar, es importante definir algunos términos clave. Un veneno es una sustancia toxica por naturaleza,  no importa como entre al cuerpo o que tanto. Como mínimo, un veneno enfermara a la gente; en el peor de los escenarios la matara. Por el contrario, un fármaco  es una sustancia que tiene algún efecto terapéutico (como disminución de la inflamación, combate de bacterias o producción de euforia) cuando no es administrada bajo las circunstancias apropiadas y en la dosis adecuada. Cuando un fármaco (licito o ilícito) se toma en exceso, se dice que la persona se ha “sobre dosificado”. Esto puede constituir una urgencia toxicológica real, porque la persona potencialmente “se enveneno”. Para decirlo de manera concisa, un veneno siempre es un veneno, trátese de una sustancia lícita o ilícita, en tanto que una sustancia licita o ilicita puede envenenar a una persona si se loma en exceso.

Vías de absorción

Los métodos principales de ingreso son ingestión, inhalación e  inyección así como cada uno de estos métodos de ingreso es único, también lo es la velocidad a la que una toxina determinada se absorbe al interior del cuerpo. Una vez que una toxina está dentro, la combinación de su cantidad y la velocidad relativa a la que se degrada afecta a  la biodisponibilidad como la tasa de excreción de la sustancia.

               

Intoxicación por ingestión

Los venenos ingeridos pueden producir daño inmediato a los tejidos, o sus efectos tóxicos se pueden retrasar durante varias horas. Ante la ingestión de una sustancia caustica (esto es, un ácido o alcalino fuerte), el daño ocurre de inmediato. Por el contrario  algunos venenos deben absorberse en la corriente sanguínea antes de que puedan producir sus efectos tóxicos. Los medicamentos y las sustancias químicas en el hogar (como los agentes limpiadores) son dos de las fuentes más frecuentes de intoxicación por ingestión.

Las claves de evaluación que señalan hacia la ingestión pueden ser tan obvias como una planta con hojas parcialmente masticadas o una sección de una, busque manchas en dedos, labios o lengua. Cualquier paciente que informe de un inicio súbito de cólicos, con o sin nausea, vomito o diarrea, puede tener un problema relacionado con la ingestión. Los frascos de píldoras vacíos son otra clave obvia, al igual que la fecha en la que se surtió la prescripción. El frasco de una receta surtida hace seis meses probablemente ya no estaría casi lleno hoy; un frasco vacío de una receta surtida ayer constituye una clave mucho más ominosa.

Una toxina que entra al cuerpo por vía oral, en general, provee un tiempo de olvido mayor para la identificación y el tratamiento del agente causal. Ocurre poca absorción en el estómago: la sustancia ingerida puede permanecer ahí durante un periodo variable y la mayor parte de la absorción en realidad ocurre en el intestino delgado. Como consecuencia, gran parte del tratamiento de la intoxicación por ingestión pretende retirar o neutralizar el veneno antes de que llegue al intestino.

Intoxicación por inhalación

Para que una persona puede intoxicarse por inhalación se necesita que un agente toxico esté  presente en la atmosfera circundante, cuando la intoxicación ocurre por estar en un ambiente toxico, probablemente encuentre más de un paciente en el escenario de la urgencia.

 Los medicamentos y los productos químicos (como el cloro y los agentes limpiadores) son causa de los tipos más frecuentes de urgencias en el hogar por inhalación, la intoxicación por inhalación puede ser accidental o intencional. Considere la intoxicación por monóxido de carbono (CO).

Las sustancias químicas resultantes son a menudo incoloras y pueden o no tener un olor reconocible.

Desde la perspectiva anatómica y fisiológica, las toxinas inhaladas alcanzan rápidamente los alveolos, lo cual les provee un acceso casi instantáneo a la circulación. El CO, por ejemplo, se une a la hemoglobina en los eritrocitos casi 250 veces más rápido que las moléculas de oxígeno. Como resultado, puede ocurrir la distribución sistémica rápida del monóxido de carbono, con un inicio equivalentemente rápido de signos y síntomas. Por ese motivo, el espacio de oportunidad para la identificación del problema y su tratamiento subsiguiente es limitado.

Cuando se atienda  una urgencia por inhalación, la primera consideración de tratamiento general es ajustarse el aparato de respiración apropiado, lleve al (o los) paciente (s) a un ambiente seguro antes de iniciar cualquier evaluación o tratamiento.

Las toxinas inhaladas producen una amplia variedad de signos y síntomas, muchos de los cuales son únicos para la sustancia involucrada. Un paciente con una intoxicación por CO no muestra los mismos signos y síntomas que una persona que ha aspirado cemento, quien a su vez no se ve como un paciente envenenado con removedor de pinturas o barnices de muebles que contenga cloruro de metileno. Con frecuencia, el escenario de la urgencia a menudo contiene mucha información para ayudarle a identificar la toxina que afecto a su(s) paciente(s). como la Ficha de Datos de Seguridad (FDS) un manifiesto de embarque, un conocimiento de embarque o las placas de transportación. Esa información acoplada con la asistencia del centro de intoxicaciones y la dirección de un médico de control, apuntalaran su plan terapéutico. La corrección de la hipoxia es primordial; proporcione oxígeno al paciente para mantener su grado de

Saturación dentro del rango de 95%. Establezca un acceso vascular, aplique un aparato de vigilancia electrocardiográfica (ECG) y realice oximetría de pulso.

Intoxicación por inyección

Los venenos inyectados suelen tener acceso al cuerpo como resultados de piquetes o mordeduras de una variedad de insectos y animales. El abuso de fármacos de administración intravenosa, como heroína, cocaína, anfetaminas, constituye también un evento común en el contexto pre hospitalario.

Dependiendo de la localización geográfica, las posibilidades de intoxicación por inyección son frecuentes en el ambiente, por ejemplo  las mordeduras de víbora y los piquetes de escorpión son los más prevalentes en las zonas cálidas, las avispas, las avispas  y los avispones tienen una distribución geográfica más amplia y los piquetes de estos insectos son frecuentes en algunas zonas del país, algunos de los venenos inyectados son neurotóxicos en tanto otros producen reacciones localizadas o sistémicas, cuando una mordedura o piquete atraviesa la pared de una vena o arteria y origina el ingreso inmediato de la toxina a la corriente sanguínea, es resultado es mucho más peligroso que cuando la misma toxina ingresa a una masa muscular, como la de la pantorrilla, donde tiene una mucha menor velocidad de absorción y distribución.

Cuando se valoran mordeduras y piquetes, los hallazgos de exploración física por lo general le proveerán las claves más numerosas, en especial las reacciones locales, como el dolor en el sitio de la herida dependiendo de la toxina especifica, los signos y síntomas pueden vanar mucho.

Síndromes tóxicos

Se define ampliamente al abuso de sustancias como la autoadministración de sustancias licitas o ilícitas en una forma no acorde con la práctica médica o social aprobada.

Principales síndromes tóxicos

Sobredosis por sustancias especificas

Intoxicacion aguda con alcohol

La intoxicación aguda con alcohol es una forma de envenenamiento y conlleva el mismo potencial de mortalidad que el correspondiente a cualquier otro depresor del SNC.

Se ha informado la muerte por intoxicación alcohólica con cifras de alcohol en sangre de 400 mg/dL, que se pueden alcanzar por el consumo relativamente rápido de tan poco como 250 mL de whisky. El peligro mas inmediato para una persona con intoxicación aguda es la muerte por depresión respiratoria, aspiración de vómito, del contenido estomacal  o las tres  secundarias a una supresión del reflejo nauseoso.

Como siempre, primero establezca y mantenga permeable la vía aérea. Con un reflejo nauseoso intacto, coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo con un equipo de aspiración listo. Si no hay reflejo nauseoso, intúbela  además  administre oxigeno complementario a concentración alta y ayude a la ventilación, según se requiera. Establezca un acceso vascular. Vigile el ritmo ECG. Cuantifique la cifra de glucosa sanguínea y trate la hipoglucemia.  Por último, traslade al paciente a las instalaciones adecuadas.

Cocaina

La cocaina es un alcaloide natural extraído de las hojas de la planta Eiythroxylon coca que se encuentra en Sudamerica. Una vez procesada hasta clorhidrato de cocaína, el ingrediente activo en las hojas aumenia de 2 a 100% su pureza, con incremento drástico de su potencial toxico y letalidad.

Una vez adictas a la droga, las personas gastan grandes sumas de dinero tratando de reproducir la euforia de intensidad única de su primera experiencia con la cocaína. Los adictos a la cocaina a menudo venden todo lo que poseen, empiezan a robar para mantener su adicción e inevitablemente La cocaina es un anestésico local y estimulante del SNC. También tiene la capacidad de producir euforia característica por aumento del estado de alerta y una tremenda sensación de bienestar. Colectivamente, esa concentración  de efectos hace a la cocaina uno de los fármacos psicológicamente adictivos, si no el máximo, disponible.

Hoy la cocaina tiene un uso limitado en la medicina clínica sobre  todo en la cirugía de oído, nariz, garganta y ojos. Esta sal clorhidrato hidrosoluble se absorbe con rapidez en todas las membranas mucosas, lo cual permite su aplicación topica, por insuflación, deglución o inyección intravenosa. Otra forma de cocaina, el crack, es simplemente la sustancia mezclada con dos ingredientes baratos, bicarbonato de sodio y agua. Una vez mezcladas en una pasta y cocidas u horneadas, el resultado final es la forma que se puede fumar (crack).

Cuando la cocaina se aspira por via nasal sus efectos se perciben en 1 a 2 min y en 20 a 30 se alcanza el máximo. Después de la estimulación inicial alta, pasan solo de 15 a 30 minutos antes de que el usuario quiera repetir la dosis. Cuando la cocaina se fuma y los alveolos se bañan literalmente de humo cargado del alcaloide, el inicio de los efectos es mucho más rápido (dentro del rango de 8 a 10 s) y la estimulación es todavía más intensa que cuando se aspira. Cuando los efectos de la cocaina declinan, se presenta un ciclo predictible de eventos. El usuario experimenta un “quebranto", que se caracteriza por depresión, irritabilidad e insomnio y cansancio para evitarlo, a menudo busca más cocaina un usuario crónico de la cocaina casi con certeza practica la polifarmacia y puede ser dependiente de más sustancias que el alcaloide, lo que aumenta la posibilidad de que requiera tratamiento por un paramédico  debido a una posible sobredosis de estimulantes, depresores, alcohol, o los tres.

Anfetaminas

Las anfetaminas y los fármacos similares tienen varias aplicaciones clínicas legítimas. Casi todos los descongestivos nasales y píldoras de dieta son miembros de esta familia, al igual que los fármacos usados para tratar la narcolepsia, el trastorno por déficit de atención  y el trastorno de déficit de atención/hiperactividad.

El cuadro clínico del paciente que abusa de una anfetamina o metanfetamina es casi idéntico al de quien abusa de la cocaina, con la excepción primaria de que los efectos de las primeras duran muchas horas más que los de la cocaina.

Sales de baño

Las sales de baño son sustancias   contienen un ingrediente activo que es una seudo efedrina reducida, llamada metcatinona, o una metanfetamina similar de acción rápida.

Los usuarios por lo general fuman, aspiran por la nariz o ingieren este fármaco, que acopla la intensidad y duración prolongada de los efectos de las metanfetaminas con los eufóricos correspondientes de la cocaina crack. Los efectos secundarios más graves de este fármaco de diseñador incluyen agitación, alucinaciones y paranoia.

LSD

El LSD afecta principalmente los sentidos, mas que cambiar las funciones fisiológicas.

Desde una perspectiva fisiológica, los efectos del LSD son sobre todo simpaticomiméticos. a menudo constituidos por taquicardia leve, hipertensión leve y dilatación pupilar, ataque de ansiedad agudo

Barbitúricos

Los barbituricos tienen cuatro configuraciones básicas de acción prolongada, de acción intermedia, de acción breve y de acción ultra los barbituricos de accion prolongada tienden a ser menos liposolubles, lo que da como resultado un inicio tardio y una duracion prolongada de su acción por comparación, los barbituricos de accion breve y ultracorta son altamente liposolubles, por lo que pueden transportarse rápidamente a través de la barrera hematoencefalica y ejercer sus efectos. El fenobarbital, por ejemplo, es un barbitúrico de accion prolongada, lo que lo hace ideal para usarse en el control de las convulsiones. Si el paciente retrasa la toma de este medicamento unas cuantas horas, no ocurre un impacto real. Por el contrario, el retraso en una dosis de un barbiturico de accion ultracorta puede llevar a una convulsión. El hígado degrada casi todos los barbituricos hasta productos residuales inactivos. si bien aquellos que se unen con menos fuerza a las proteínas tienden a excretarse sin cambios en la orina.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas ejercen sus electos por estimulación de las vias del ácido y-amino butírico, con el resultado de sedación, disminución de la ansiedad y relajación del musculo estriado. Cuando son tomados por via oral, estos medicamentos se absorben fácilmente del tubo Gl. Su administración IV permite lograr un inicio mas rápido de accion y una dosificación más controlada. Puesto que las inyecciones IM de las benzodiacepinas diferentes a lorazepam y midazolam a menudo producen tasas variables de absorción, la via IV es más deseable cuando usted las administra en el contexto. Estos fármacos se degradan principalmente en el higado.

Opiáceos

Los opioides producen sus principales efectos en el SNC por union a sitios receptores en el cerebro y otros tejidos. Se encuentran las mas altas concentraciones de receptores en el sistema limbico, la corteza frontal y temporal, el talamo, el hipotálamo, el mesencefalo y la medula espinal. Los opioides se absorben fácilmente del tubo Gl, pero pueden tambien absorberse de la mucosa nasal o de los pulmones. Cuando se toman por via oral, los efectos de estos fármacos disminuyen, debido a su significativo metabolismo de primer paso por el hígado, en comparación con sus efectos cuando se administran por via parenteral. Cuando la heroina pasa por primera vez por el hígado, se degrada hasta acetil morfina, que continúa ejerciendo efectos narcóticos, que pueden superar en duracion a los de la naloxona. Es importante recordar que

una dosis de naloxona no puede revenir de manera permanente los efectos de la heroina y el paciente puede caer en inconsciencia nuevamente de 15 a 20 min después. La morfina es un analgésico de uso frecuente en el contexto pre hospitalario y un potente vasodilatador. Cuando es administrada a adultos jóvenes, su semivida es de casi 2 a 3 h, pero por lo general se requiere mas tiempo para su degradación en los adultos mayores.

Valoración del paciente

Valoración de la escena

Los pacientes que han tomado una sobredosis pueden ser en extremo peligrosos, de modo que usted debe asegurarse de hacer una evaluación de la escena en todo caso. Si es necesario, llame para obtener respaldo por oficiales del orden público o una unidad de crisis para disminuir al mínimo el potencial de usted y su equipo de sufrir lesiones.

Valoración primaria

La evaluación primaria pretende identificar rápidamente alteraciones del estado mental, la vía aérea, la respiración y la circulación. Es necesario tratar las amenazas para la vida mediante medidas como el sellado  de defectos en la pared del tórax, la realización de una maniobra de inclinación de la cabeza-levantamiento de barbilla, la aspiración o ventilación asistida con un dispositivo de bolsa y mascarilla. En la evaluación primaria debe identificar el mecanismo de lesión  o la naturaleza de la enfermedad, la necesidad de unidades adicionales, así como el establecer la prioridad y el “tono’' de la llamada.

Valoración secundaria

Ante un caso de traumatismo usted necesitara clasificar al paciente como con un  significativo o no.

Para un paciente que tiene un traumatismo significativo usted puede rápidamente hacer una valoración de las principales regiones corporales, que son cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, dorso, nalgas y las cuatro extremidades. También obtenga un registro de los signos vitales basales. Tal paciente debe ser objeto además de una exploración física más detallada en el trayecto al hospital.

Desde una perspectiva terapéutica, el cuidado en las urgencias toxicológicas se estructura de aspectos básicos:

·      Verifique que el escenario sea seguro para ingresar y salir.

·      Mantenga la vía aérea del paciente permeable

·       Asegúrese de que la respiración sea adecuada

·      Asegurese que la circulacion no este comprometida

·      Administre oxigeno complementario a concentración alta para lograr grados de saturacion de 95%.

·      Establezca un acceso vascular.

·      Este preparado para tratar choque, coma, convulsiones y arritmias.

·      Transporte al paciente tan pronto como sea posible

·      Colóquelo en decúbito lateral izquierdo si hay algun riesgo de vomito, para aminorar el riesgo  de aspiración.

Tratamiento del abuso de estimulantes

El tratamiento de los pacientes que abusan de cocaina, anfetaminas o metanfetaminas, es fundamentalmente el mismo: mantener cifras máximas de saturacion de oxígeno, prevenir las convulsiones con sedación adecuada y vigilar en forma seriada los signos vitales.

·      Establecer y mantener la via aérea. Considere un dispositivo de vías respiratorias avanzado, según se requiera.

·      Administrar oxigeno complementario a concentración alta para alcanzar y mantener un grado de saturacion de 95%.

·       Establecer un acceso vascular.

·      Aplicar el aparato de vigilancia por ECG, el oximetro de pulso.

·       Para controlar la ansiedad y las convulsiones, administrar benzodiacepinas de acuerdo con el protocolo local.

·      Tratar la hipotensión con inyección seriada de solución salina normal

·      Para la hipertensión no controlada, entre en contacto con el medico de control respecto de la administración de nitro prusiato.

·      Ante una conducta violenta, entre en contacto con el medico de control para considerar el haloperidol intramuscular

En los pacientes con frecuencia del pulso excesiva, el tiempo de precarga puede disminuir drásticamente, con el resultado de un descenso de la tensión arterial. Anteriormente, el uso de bloqueadores p estaba contraindicado por el temor de que el paciente presentase una crisis a correspondiente, en la que la tensión arterial podría aumentar hasta cifras letales. Como tal, se consideró el fármaco ideal a un bloqueador combinado a - p, como el labetalol. Varios estudios recientes han mostrado desde entonces que puede usarse con seguridad un bloqueador p solo para controlar las frecuencias del pulso demasiado rapidas en los pacientes con sobredosis de estimulantes. Siga sus protocolos locales.

En casos graves de sobredosis de estimulantes el paciente puede acudir con hipertermia, como parte de lo que se ha denominado “delirio agitado o excitado'’ que puede ser letal. La aplicación de compresas heladas o la humidificación de la piel del paciente pueden aminorar su temperatura. Durante el proceso de reanimación es indispensable mantener el gasto urinario por el tratamiento intensivo con soluciones. Es obligada la evaluación regular de los ruidos respiratorios para evitar la sobre hidratación inadvertida.

Si el paciente presenta una convulsión, las benzodiacepinas constituyen el tratamiento ideal. El haloperidol (Haldol) es una opción porque se puede administrar 1M, sin necesidad de un acceso vascular. Si la situación empeora hacia un estado de crisis epiléptica, se puede administrar fenobarbital o diazepam IV o rectal. Además, puede requerirse bloqueo neuromuscular para controlar la actividad motora y evitar la hipertermia, acidosis.

BIBLIOGRAFÍA.

•      AAOS.(2014).Programa De Formación Profesional Del Paramedico. Primera Edición. Estados Unidos : Intersistemas. 


•      AAOS.(2011).Los Cuidados de Urgencias y el Transporte de los Enfermos y Heridos. Novena Edición Estados Unidos : Intersistemas