EMERGENCIAS AMBIENTALES

EMERGENCIAS AMBIENTALES.

EMERGENCIAS AMBIENTALES.

Introducción.

Padecimiento causado o exacerbado por condiciones climatológicas, el terreno, la presión atmosférica u otros factores de riesgo. El calor y el frío pueden abatir los mecanismos que utiliza el cuerpo para regular la temperatura, incluidas la sudoración y la radiación del calor corporal hacia la atmosfera. Presentadas de forma más común en niños, ancianos, enfermos crónicos y adultos jóvenes. El impacto ambiental en la morbimortalidad también aumenta con los factores de estrés que inducen o exacerban otras enfermedades o traumatismos.

Factores que afectan la exposición.

El cuerpo humano funciona para asegurar el equilibrio entre la producción y la excreción de calor (termorregulación). Un aumento de la temperatura corporal provoca respuestas que incrementan la perdida de calor (termogénesis), una reducción de la temperatura corporal estimula la producción y conservación de calor y cierra los canales normales de liberación de calor(termólisis).

Factores que afectan la exposición:

·      Condición física. Pacientes enfermos o en mala condición no serán capaces de tolerar temperaturas extremas tan bien como las personas cuyos sistemas cardiovascular, metabólico y nervioso funcionan bien.

·      Edad. Las personas en los extremos del espectro de la edad tienen más probabilidades de enfermarse a consecuencia de las temperaturas.

·      Nutrición e hidratación. Mantenerse hidratado proporciona suficiente agua que se utiliza como catalizador de una gran parte de este metabolismo. Una disminución de la ingesta de calorías o agua aumenta la propensión a las enfermedades o lesiones causadas por calor o frio.

·      Condiciones ambientales. Las condiciones ambientales como la temperatura del aire, los niveles de humedad y el viento pueden complicar o mejorar las situaciones ambientales. Los extremos de temperatura y humedad no son necesarios para producir lesiones por frio o calor.

Exposición al frio.

La temperatura corporal normal debe mantenerse dentro de un rango muy reducido para que al química del cuerpo funciones con eficiencia. A este equilibrio interno se le llama homeostasis. Estos mecanismos pueden fallar si el cuerpo o cualquier parte de este se exponen al aire frio.

Por medio de la termólisis, o proceso de pérdida de calor el cuerpo puede librar calor de las siguientes maneras:

·      Conducción: es la transferencia directa de calor de una parte del cuerpo a un cuerpo frio. El calor pasa directamente del cuerpo al objeto más frio. También se puede ganar calor si la sustancia que se toca está caliente.

·      Convección: ocurre cuando se transfiere calor al aire circulante, como cuando el aire frío circula a través de la superficie corporal.

·      Evaporación: es la transformación de cualquier líquido en gas, un proceso que requiere energía o calor. La evaporación es un mecanismo natral por el cual el sudor enfría el cuerpo.

·      Radiación: es la perdida de calor corporal directamente hacia objetos más fríos en el ambiente por energía radiante. La energía radiante es una especie de luz invisible que transfiere calor.

·      Respiración: causa pérdida de calor corporal cuando se exhala aire caliente de los pulmones a la atmósfera y se inhala aire frio.

La velocidad y la cantidad de pérdida o ganancia de calor corporal puede modificarse de tres maneras:

1.     Aumento o disminución de la producción de calor. Una forma que el cuerpo incrementa la producción de calor es acelerando el metabolismo celular; el cuerpo logra esto cuando tirita.

2.     Moverse a un área donde la pérdida de calor disminuya o aumente.

3.     Usar ropa aislante, lo cual ayuda a reducir la pérdida de calor de diversas maneras.

FISIOPATOLOGÍA.

Hipotermia.

Este estado se presenta cuando la temperatura interna del cuerpo disminuye a menos de 35º C. De manera general, el cuerpo puede tolerar una reducción de algunos grados la temperatura interna. Por debajo de este punto critico el organismo pierde la capacidad de regular la temperatura y de generar calor corporal.

Como mecanismos de protección a la pérdida de calor, el cuerpo contrae los vasos sanguíneos de la piel, provocando la apariencia azulada característica del paciente hipotérmico. En la perdida de calor, cuerpo intenta producir calor adicional y tirita, lo cual implica el intenso movimiento de muchos músculos para generar calor. Eventualmente comienza a disminuir el funcionamiento de los órganos vitales como el corazón y el cerebro. Si esto no se atiende, puede producir como y finalmente la muerte.

Los signos y síntomas aumenta en gravedad a medida que desciende la temperatura corporal interna.

CARACTERÍSTICAS DE LA HIPOTERMIA SISTÉMICA

Temperatura interna	32 a 35ºC	32 a 33ºC	27 A 31ºC	<27ºC
Signos y síntomas	Tiritar, pisar con fuerza	Perdida de coordinación, rigidez muscular	Coma	Muerte aparente
Respuesta cardiorrespiratoria	Contracción de vasos sanguíneos, respiración rápida	Respiración lenta, pulso lento	Pulso débil, arritmias, respiración muy lenta	Paro cardiaco
Nivel de conciencia	Retraído, menos comunicativo	Confuso, letárgico, somnoliento, dificultad para hablar	Inconsciente	inconsciente

Aunque no existe distinción clara entre estas etapas, los diferentes signos y síntomas de cada una nos ayudaran a calcular la gravedad de la hipotermia. Se debe ser capaz de distinguir entre la hipotermia leve y grave. Se debe evaluar la temperatura de la piel del paciente cerca del tórax o tronco. Mida la temperatura con un termómetro oral, axilar, timpánico o rectal o por medio del tacto.

La hipotermia leve se presenta cuando la temperatura interna es de entre 32 y 35ºC. La hipotermia grave ocurre cuando la temperatura interna es inferior a 32ºC. Como el cuerpo trata de compensar, el paciente puede presentar signos y síntomas de una urgencia por frio y al mismo tiempo tener una temperatura interna normal. En realidad lo que sucede es que la temperatura se mantiene por termogénesis.

Cuando la temperatura interna se acerca a los 29ºC, el paciente se vuelve letárgico y por lo general pierde su capacidad de seguir luchando contra el frio. Su nivel de conciencia se reduce y el paciente puede tratar de quitarse la ropa debido a su estado mental alterado.

Si la temperatura desciende hasta los 27ºC los signos vitales  se hacen más lentos, el pulso se debilita y la respiración disminuye en frecuencia y profundidad o cesa por completo.

Lesiones localizadas por el frio.

La mayoría de estas se localizan en las partes expuestas del cuerpo. En particular los pies, orejas, nariz y cara son los especialmente vulnerables a lesiones por frio.

Se debe investigar varios factores subyacentes como:

·      Exposición al agua

·      Aislamiento inadecuado del frio o el viento

·      Circulación restringida debido a ropa o zapatos apretados o enfermedad circulatoria

·      Fatiga

·      Mala nutrición

·      Consumo o abuso de bebidas alcohólicas o drogas

·      Hipotermia

·      Diabetes

·      Enfermedad cardiovascular

·      Edad avanzada

En la hipotermia sistémica la sangre se desvía de las extremidades en un intento por mantener la temperatura corporal interna.

Sabañones y pie de inmersión. Después de una exposición prolongada al frio, la piel puede congelarse aunque los tejidos más profundos no se vean afectados. Problema que con frecuencia afecta a orejas, nariz y dedos llamado sabañón. Estos últimos casi nunca son dolorosos, por lo que es frecuente que el paciente no se de cuenta que tiene la lesión. El pie de inmersión, conocido como pie de trinchera, ocurre después de la exposición prolongada al agua fría. En ambos casos la piel se ve pálida y se siente fría al tacto, el color normal no regresa después de palpar la piel. El paciente se queja de perdida de sensación y sensibilidad en el área afectada.

Congelamiento. Es la lesión localizada más grave por exposición al frio, por lo que los tejidos se congelan. Daña de manera permanente las células, aunque no se conoce el mecanismo exacto por el cual ocurre el daño. La presencia de hilos en la células ocasiona daño físico. El cambio en el contenido del agua de las células puede ocasionar cambios críticos en la concentración de electrolitos cruciales, lo que produce cambios permanentes en la química celular. Cuando el hilo se descongela, ocurren todavía más daños en la célula, que provocan daños irremediables o muerte celular, lo cual se conoce como gangrena. Este tejido se tiene que retirar de forma quirúrgica.

Se identifica por la sensación dura y helada de los tejidos afectados. Las partes se sienten rígidas y cerosas.

Como ocurre con las quemaduras, la profundidad del daño en la piel varia. Con un congelamiento superficial solo la piel se congela, pero si es penetrante también se congelaran los tejidos más profundos.

VALORACIÓN DEL PACINTE CON LESIONES POR FRÍO.

El manejo de la hipotermia, consiste en estabilizar los ABC y prevenir la pérdida adicional de calor.

Impresión general.

En una urgencia por frío, la queja principal del paciente puede ser sólo que tiene frío, o el frío puede ser una complicación adicional de un problema médico o traumatismo existente. Evalué el estado mental del paciente rápidamente usando el AVDI. Un estado mental alterado indica la intensidad de la lesión por frío.

Vía aérea y ventilación.

Si se sospecha que el paciente está en paro cardiaco, proceda directamente con las compresiones torácicas de alta calidad: luego atienda la vía aérea y respiración. asegúrese de que la vía aérea y la respiración del paciente son adecuadas. Su hay oxígeno humidificado y tibio a la disposición, úselo porque ayudara a calentar al paciente de dentro hacia fuera.

Circulación.

Si no puede sentir el pulso radial, palpe con suavidad para hallar el pulso carotideo y espere 30 a 45 s antes de decidir si el paciente carece de pulso. Si carece de pulso, existen indicios de que la RCP, cuando se aplica correctamente aumenta la irrigación sanguínea en las partes criticas del cuerpo. Por esta razón se recomienda iniciar la RCP en un paciente con hipotermia y sin pulso.

La perfusión se vera comprometida con base en el grado de frío que tenga el paciente.

Decisión sobre el traslado.

Incluso grados leves de hipotermia pueden tener consecuencias y complicaciones graves, entre tras arritmia cardiaca y anormalidades de la coagulación de la sangre. Por tanto, todos los pacientes con hipotermia requieren traslado inmediato para evaluación y tratamiento. El manejo brusco de un paciente hipotérmico puede causar que el corazón frio, débil y lento entre en fibrilación y que el paciente pierda el pulso que puede haber mantenido.

Valoraciones físicas.

Debe centrar el examen físico en la gravedad de la hipotermia y en evaluar las áreas del cuerpo directamente afectadas por la exposición al frio y el grado de daño.

Establezca el grado y la extensión de la lesión por frio, así como otras lesiones o enfermedades que pueden no haberse detectado en un principio. El efecto de entumecimiento que provoca el frio, tanto en el cerebro como en el cuerpo, puede afectar la capacidad del paciente para decir si tiene otras lesiones o enfermedades.

Signos vitales.

Tenga presente que los signos vitales pueden alterarse por lo efectos de la hipotermia y ser un indicador de su gravedad. La respiración puede ser lenta y superficial, lo cual produce niveles bajos de oxigeno en el cuerpo. La tensión arterial baja y el pulso lento también indican hipotermia de moderada a grave.

EXPOSICIÓN AL CALOR.

La temperatura normal del cuerpo es de 37ºC. Existen mecanismos reguladores complicados que mantienen constante esta temperatura interna, sin tener en cuenta cual se la temperatura ambiente.

En un entorno caliente o durante la actividad física vigorosa, cuando el cuerpo produce mucho calor, el organismo trata de deshacerse de este exceso de calor, y lo logra mediante la termólisis. Las dos mas eficientes son el sudor y la dilatación de los vasos sanguíneos periféricos, que lleva la sangre caliente a la superficie de la piel para incrementar la velocidad de radiación del calor.

Normalmente los mecanismo que regulan el calor corporal funcionan muy bien y la gente puede tolerar cambios de temperatura considerables. Cuando el cuerpo se expone al calor o genera más energía térmica de la que puede perder debido a que la termólisis es insuficiente, se produce hipertermia. La cual es definida como el aumento de la temperatura corporal interna, por lo general de 38.4ºC o más elevada.

FISOPATOLOGÍA.

Cuando los mecanismo del cuerpo que disminuyen el calor corporal fallan y el cuerpo es incapaz de tolerar el calor excesivo, se desarrollan enfermedades. La temperatura alta del aire puede reducir la capacidad el cuerpo de perder calor por radiación, un nivel elevado de humedad reduce la capacidad de perder calor por medio de la evaporación.

Las señales de la termólisis incluyen diaforesis, incremento de la temperatura de la piel y rubor. Síntomas graves por calor incluyen perturbación de la actividad mental y niveles alterados de conciencia. La enfermedad que causa la exposición al calor puede ocasionar los siguientes problemas:

·      Calambres por calor

·      Agotamiento por calor

·      Insolación

Estas tres formas pueden presentarse en el mismo paciente. Las personas más expuestas a sufrir enfermedades por calor con los niños, los ancianos, las perdonas con enfermedades cardiovasculares, EPOC, diabetes deshidratación u obesidad. Condiciones ambientales como la humedad y el viento, también desempeñan una función decisiva. Además, para adaptarse al medio ambiente, el cuerpo excreta menos sodio en el sudor. La retención de sodio incrementa el volumen de liquido en el cuerpo y reduce las probabilidades de deshidratación.

Calambres por calor.

Son espasmos musculares dolorosos que ocurren después del ejercicio vigoroso. Se sabe que el sudor producido durante el ejercicio extenuante, en especial en un medio caliente, causa un cambio en el equilibrio de los electrolitos o sales.

Los calambres por calor suelen ocurrir en los músculos de las piernas o el abdomen.

Agotamiento por calor.

También llamado postración por colapso por el calor, es la enfermedad más común causada por el calor. Esto ocurre porque el cuerpo pierde tanta agua y electrolitos a través de la sudoración excesiva que se produce hipovolemia. Las personas que se encuentran bajo los rayos candentes del sol en particular las que usan varias capas de ropa, pueden sudar de manera profusa, pero el cuerpo se refresca muy poco.

En el agotamiento por calor puede haber un aumento sutil de la temperatura corporal interna con cierto déficit neurológico. Los síntomas solo pueden deberse a la deshidratación combinada con el esfuerzo excesivo.

Los signos y síntomas de agotamiento por calor y los de la hipovolemia asociada con los siguientes:

·      Aparecen cuando la persona trabaja o hace ejercicio en un ambiente caluroso, húmedo o mal ventilado con sudoración profusa.

·      Inicio, incluso en reposo, en personas mayores o lactantes en ambientes calurosos, húmedos y mal ventilados y que permanecen mucho tiempo en medios calientes o húmedos.

·      Piel fría y pegajosa, con palidez cenicienta.

·      Lengua seca y sed.

·      Mareo debilidad o desmayo, acompañados de náusea o cefalea.

·      Signos vitales normales, aunque la frecuencia de pulso es rápido y la tensión arterial sistólica puede ser baja.

·      Temperatura corporal normal o ligeramente elevada, en raras ocasiones puede llegar hasta 40ºC.

Insolación.

Es la enfermedad menos común, pero la mas grave que causa la exposición al calor; se presenta cuando el cuerpo se somete a mas calor del que puede eliminar el calor excesivo empiezan a fallar. La temperatura corporal aumenta con rapidez hasta un nivel en el que se destruyen los tejidos, con considerable déficit neurológico. Ocurren daños en cerebro, hígado y riñones. Puede presentarse en la actividad física vigorosa, en oleadas de calor en personas que viven en espacios con mala ventilación. De igual manera, en niños encerrados en un automóvil en un día caluroso.

Valoración primaria.

Al aproximarse al paciente observe como interactúa con usted y el entorno. Esto ayudara a identificar el grado de angustia del paciente. Debemos evaluar el estado de alerta con AVDI

Vía aérea y ventilación.

A menos que el paciente este inconsciente, la vía aérea debe ser permeable. Coloque al paciente en una posición que proteja la vía aérea según se requiera. Administre oxigeno a la persona para ayudar con la perfusión de los tejidos y reducir la nausea.

Circulación.

Palpe el pulso y sienta la piel del paciente. Si el pulso es adecuado, evalué la perfusión del paciente y determine si hay sangrado. Trate intensivamente al paciente para el choque, aléjelo del calor y colóquelo de la manera que establezca el protocolo.

Si el paciente cuenta con síntomas como temperatura elevada, piel roja y seca, estado mental alterado, taquicardia y mala perfusión debe trasladarse de manera inmediata.

Obtenga un acceso intravenoso y administre bolos de solución salina normal de 20 mL/kg. Repita según sea necesario para mantener la perfusión adecuada y aliviar los síntomas de deshidratación.

AHOGAMIENTO.

Es la muerte debida a la asfixia después de sumergirse en el agua u otro liquido. El termino de inmersión es la situación que se ocupa en la actualidad. Los pacientes que tiene lesiones por inmersión pueden morir a causa de complicaciones secundarias que se presentan después de 24 hr.

El ahogamiento es a menudo el ultimo de un ciclo de acontecimientos causados por pánico en el agua.

La inhalación de cantidades muy pequeñas de agua dulce o salada puede irritar gravemente la laringe y hacer que los músculos de la laringe y las cuerdas vocales sufran espasmo, llamado laringoespasmo. El cual es un mecanismo de protección del cuerpo, ya que el laringoespasmo impide que entre mas agua en los pulmones. Ocurre también la hipoxia de forma progresiva lo que provoca que en algún momento el paciente quede inconsciente.

Una de las complicaciones asociadas con el ahogamiento puede ser la hipotermia. Aunque puede ser beneficioso hasta cierto punto desacelerando el metabolismo hasta el grado que protege los órganos vitales.

Urgencias de buceo.

Las lesiones más graves relacionadas con el agua se asocian con el buceo con o sin equipo. Algunos de estos problemas se relacionan con la naturaleza del buceo, otros son consecuencia del pánico.

Urgencias durante el descenso.

La causa de los problemas de descenso es el repentino incremento de la presión cobre el cuerpo a medida que la persona baja a mayor profundidad en el agua. Algunas cavidades corporales no pueden ajustarse a la mayor presión externa del agua y producen dolor intenso. Las áreas afectadas son los pulmones, las cavidades sinusales, el oído medio, los dientes y el área de la cara rodeada por el visor del buceo.

Si la membrana timpánica se puede perforar mientras se bucea. Si el agua fría entra al oído medio a través de la rotura del tímpano, el buceador puede perder el equilibrio y la orientación. Como resultado, el buceador puede ascender demasiado rápido, lo que causa mayores problemas.

Urgencias en el fondo.

Estos se presentan en raras ocasiones. Incluyen una mezcla inadecuada de oxigeno y dióxido de carbono en el aire que el buceador respira y la inhalación accidental de monóxido de carbono venosos en el aparato respiratorio. Estas situaciones pueden causar ahogamiento o ascenso rápido. Requiere pronta atención y traslado al hospital.

Urgencias durante el ascenso.

Muchas lesiones se relacionan con el ascenso desde el fondo. Estas urgencias por lo general requieren técnicas activas de resucitación, a continuación, se nombran las dos urgencias medicas mas peligrosas.

Embolia gaseosa: es la urgencia medica mas peligrosa y común en el buceo, una obstrucción de los vasos sanguíneos por burbujas de aire. Puede ocurrir hasta en una inmersión poco profunda com de 1.80 m. El problema comienza cuando el buzo aguanta la respiración durante un ascenso rápido. La presión del aire en los pulmones permanece en un nivel alto, en tanto que la presión externa sobre el tórax disminuye. Como resultado el aire se expande con rapidez dentro de los pulmones y causa que los alveolos de los pulmones se rompan y expulsen el aire al torrente sanguíneo. El aire liberado puede causar las siguientes lesiones:

·      Puede provocar un neumotórax.

·      El aire puede entrar al mediastino y causan un neumomediastino.

·      El aire puede entrar en el torrente sanguíneo y crear burbujas de aire en los vasos, lo que se conoce como émbolo gaseoso.

El neumotórax y neumomediastino producen dolor intenso y disnea grave. Un embolo gaseoso actúa como un tapón e impide la circulación normal de la sangre y el oxigeno a una parte especifica del cuerpo.

los signos y síntomas son los siguientes.

1.     Manchas (piel moteada)

2.     Espuma (a menudo color rosa o sanguinolenta) en nariz y boca

3.     Dolor intenso en músculos, articulaciones o abdomen

4.     Disnea

5.     Dolor (agudo) pleurítico

6.     Mareo, náusea y vomito

7.     Disfasia

8.     Tos

9.     Cianosis

10.  Dificultad con la visión

11.  Parálisis o coma

12.  Pulso irregular e incluso paro cardiaco.

Síndrome de descompresión. Conocido como enfermedades los buzos, ocurre cuando burbujas de gas, en especial de nitrógeno, obstruyen los vasos sanguíneos. Este padecimiento es consecuencia de un ascenso demasiado rápido. Durante el buceo, el nitrógeno que se respira se disuelve en la sangre y los tejidos porque esta bajo presión. Cuando el buceador asciende, la presión externa disminuye y el nitrógeno disuelto forma burbujas pequeñas dentro de los tejidos . produciendo problemas similares a la embolia gaseosa.

El síntoma mas sorprendente es el dolor abdominal o en las articulaciones, que en tan intenso que el paciente literalmente se dobla. El problema es exactamente el mismo que el ascenso de una inmersión profunda; una súbita disminución de la presión externa sobre el cuerpo y la liberación de nitrógeno disuelto en la sangre en forma de burbujas de gas nitrógeno dentro de los vasos sanguíneos.

Como regla general la embolia gaseosa se manifiesta de inmediato al regresar a la superficie, mientras que los síntomas del síndrome de descompresión pueden no presentarse en varias horas. El tratamiento de la urgencias es el mismo para las dos situaciones. Consiste en ofrecer soporte vital básico, incluyendo la administración de oxigeno, supervisión y transporte, seguido de recompresión una cámara hiperbárica esto es, una cámara o habitación pequeña que se presuriza a mas de una presión atmosférica.

Rescate acuático.

Se debe garantizar la seguridad del personal de rescate antes de iniciar el rescate acuático. Si el paciente esta alerta y aun en el agua, deberá realizar un rescate acuático. Se debe intentar el rescate a menos que el paciente este a la orilla, se tenga un dispositivo que flote como una soga, un salvavidas, si esta disponible use una lancha. No intente el rescate a nado a menos que se haya capacitado para ello y tenga experiencia en las técnicas correctas. Siempre usar casco y dispositivo personal de flotación.

Lesiones espinales en incidentes de inmersión.

Estos pueden complicarse por fracturas y lesiones de la medula espinal. Supondremos de lesión en las siguientes condiciones:

·      La inmersión fue resultado de un accidente al lanzarse al agua o de una caída.

·      El paciente esta inconsciente y no hay información disponible para descartar la posibilidad de un mecanismo que causara lesión en el cuello

·      El paciente esta consciente, pero se queja de debilidad, parálisis, entumecimiento u hormigueo en las extremidades

·      El paciente se queja de dolor o hipersensibilidad en el cuello o espalda

·      Usted sospecha de la posibilidad de una lesión espinal a pesar de lo que dicen los testigos.

Recuerde siempre proteger el cuello para que no sufra una lesión mayor.

GRANDES ALTURAS.

Las grandes alturas pueden causar lesiones por disbarismo, que son los signos y síntomas que provoca la diferencia entre la presión atmosférica circundante y la presión gaseosa total en carios tejidos, líquidos y cavidades del cuerpo. La enfermedades causadas por la altura se deben a la reducida presión del oxigeno en el aire a grandes alturas sobre el SNC y el sistema pulmonar como consecuencia de la falta de aclimatación de las personas que asciende a grades alturas. Estos efectos varían entre el mal agudo de montaña (MAM), que es muy común, y muertes raras provocadas por edema cerebral de gran altitud y edema pulmonar de gran altitud.

El MAM es la reducción de la presión de oxigeno en el aire a alturas superiores a 2438 m, que provocan a su vez, hipoxia. Los signos y síntomas incluyen cefalea, mareos, fatiga, perdida de apetito, nausea, dificultad para dormir, falta de aliento durante el esfuerzo físico y la cara hinchada.

En el caso del EPGA, el liquido se acumula en los pulmones y obstruye el paso del oxigeno al torrente sanguíneo. Puede ocurrir a alturas de mas de 3 000 m. Los signos y síntomas incluyen falta de aliento, tos con esputo rosado, cianosis y pulso rápido.

El ECGA ocurre por lo general en alpinistas que ascienden a mas de 3600 m de altura. Los signos y síntomas incluye cefalea punzante, muy intenso y constante, ataxia, fatiga extrema, vomito y perdida de conciencia.

El tratamiento es proporcionar oxigeno, descender de las alturas y trasladar al paciente.

BIBLIOGRAFÍA.

•      AAOS.(2014).Programa De Formación Profesional Del Paramedico. Primera Edición. Estados Unidos : Intersistemas. 


•      AAOS.(2011).Los Cuidados de Urgencias y el Transporte de los Enfermos y Heridos. Novena Edición Estados Unidos : Intersistemas