EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS
EMERGENCIAS
OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
Cuando
responda a una llamada obstétrica (OB) o de maternidad, tenga en mente varios
aspectos clave; en primer lugar, el embarazo en sí no es una enfermedad que
requiera tratamiento; es el proceso de continuación natural de la especie
humana. Las mujeres han tenido hijos desde el inicio de los tiempos sin el
beneficio de los servicios de urgencias, bloqueos epidurales, analgésicos y
llamadas de auxilio. En la mayoría de los casos, el nacimiento de un niño es un
evento feliz para todos los involucrados. Las emociones pueden salirse de
control, desde la excitación extrema hasta el malestar de pánico, por lo tanto
su participación es brindar calma profesional y control al escenario. En
segundo término, el número de pacientes aumenta a un mínimo de dos, la
embarazada y el feto, tal vez incluso más si se espera más de un bebé.
Aunque el
parto y el embarazo son estados naturales, no carecen de complicaciones
potenciales, incluidas la muerte materna o neonatal. Con el advenimiento de la
medicina moderna, las tasas de mortalidad materna y neonatal han disminuido de
manera significativa y la vigilancia médica estrecha permite, por le general,
descubrir los problemas bastante antes del parto.
ANATOMIA Y
FISIOLOGIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO.
Los órganos
de la reproducción femenina incluyen glándulas mamarias (mamas), vagina,
útero, (matriz), ovarios y trompas de Falopio. Los evarios constituyen el
punto de inicio de la reproducción; son glándulas pares que se encuen tran
dentro del útero, uno de cada lado, y tienen el tamaño y la forma aproximada
de una almendra con cáscara, y son similares a los testículos del hombre. Los
ovarios están ubicados en la parte alta de la cavidad pélvica, pero por lo
gene ral descienden al borde de la pelvis durante el tercer mes del desarrollo
fetal.
Cada ovario
contiene casi 200 m il folículos y cada uno de éstos, un oocito (huevo). La
mujer nace con todos los óvulos que alguna vez liberará (casi 400 000). Cada
mes, durante el ciclo menstrual, alrededor de 20 folículos empiezan el pro
ceso de maduración, pero sólo uno finalmente lo culmina y libera al óvulo;
los otros mueren y se reabsorben en el cuerpo.
El oocito
madura cuando las células foliculares respon den a la hormona
foliculoestimulamc (FSH) liberada por la hipófisis anterior, que es estimulada
primero por la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRF) por
el hipotálamo. Conforme avanza la fase preovulatoria del ciclo menstrual, la hipófisis
anterior libera la hormona luteinizante (LH) que estimula el proceso de
ovulación, esto es, la liberación del huevo (o en este punto, el ovulo). La
LH se continúa secretando durante el ciclo oválico y el embarazo
subsiguiente, si es que ocurre, estimulando a las células ováricas para
producir las hormonas relaxina, progesterona. y diversos estrógenos. Al final
del embarazo, el útero y la pla centa producen prostaglandinas, que junto con
la oxitocina enviarán señales al útero para que se contraiga y se inicie el
trabajo de parto.
Lo que queda
del folículo después de que se ha liberado el óvulo se convierte en el
cuerpo amarillo, que a su vez secreta otra hormona femenina, la progesterona.
Bajo la influencia de esta última se presenta la segunda fase del ciclo menstrual.
Las glándulas del endometrio aumentan de tamaño y secretan los materiales
donde se implantará y crecerá el huevo fecundado, donde también se
desarrollará un embrión y después un feto. Si el óvulo no es fecundado,
muere y degenera después de las 36 a 48 h que siguen a su liberación. El
endometno entonces se fragmenta y se expulsa como flujo menstrual
aproximadamente en el día 28 del ciclo (p. ej., casi 14 días después de la
ovulación).
El óvulo pasa
de los ovarios al útero a través de las trompas de Falopio. Estas
estructuras pares miden casi 10 cm de largo. Cada una se extiende a los lados
del útero y termina apenas antes del ovario correspondiente. El extremo
proximal de cada trompa de Falopio es muy grueso y estrecho y se conecta con el
útero. Cada trompa de Falopio está constituida por tres capas de tejido. La
más externa consta de una membrana serosa que protege a las trompas. La capa
media está constituida por músculo liso, que se contrae para ayudar a
trasladar el óvulo a través de la trompa y hacia el útero. La capa más
interna contiene células secretoras y cilios que tam bién mueven al óvulo
en toda su longitud y pueden proveerle nutrición.
El útero es un
órgano muscular con forma de pera invertida que yace entre la vejiga y el
recto. La parte alta del útero, con forma de cúpula, se llama fondo. Por
debajo de ella el órgano empieza a aplanarse y a hacerse ancho para constituir
el cuerpo. La porción más estrecha del útero, llamada cuello uterino, se
abre en la vagina. El interior del cuerpo del útero corresponde a la cavidad
uterina y el interior del cuello uterino es el conducto endocervical.
Es en el
útero donde el huevo fecundado se implantará, se desarrollará el feto y
ocurrirá el trabajo de parto. Consta de tres capas de tejido: el perimetrio
(capa de protección externa), el miometrio (capa intermedia) y el endometrio
(capa interna).
La vagina es
un órgano tubular altamente muscular revestido por membrana mucosa. Sus
funciones incluyen ser el receptáculo del pene durante el coito, la vía de
paso para la salida del flujo menstrual y el conducto del parto. El interior de
la vagina es ácido por la degradación del glucógeno (que se encuentra en
grandes cantidades en la mucosa vaginal), que crea un ambiente de pH bajo que
inhibe el crecimiento bacteriano. Esta acidez, si bien beneficiosa, es lesiva
para las células espermáticas. El semen es de naturaleza alcalina y, de
manera semejante, tiene propiedades antibacterianas. La alcalinidad del liquido
seminal neutraliza la acidez de la vagina, lo que permite a los espermatozoides
sobrevivir y fecundar al óvulo.
El cordon
umbilical conecta a la placenta con el feto a través del ombligo (cicatriz
umbilical). El cordón es gris, de fácil compresión, plano y plegable, aunque
estructuralmente rígido. En su interior contiene un material mucoso (gelatina
de Wharton) que evita que se anude y una red de sostén de tejido conectivo
laxo; también contiene dos arterias y una vena. En ocasiones nacerá un niño
con sólo una arteria umbilical, que puede ser genéticamente normal en
algunos, pero también indicar una anormalidad congénita. como una
malformación del corazón o riñón.
La
circulación fetal difiere de aquella de la embarazada. La vena umbilical
transporta sangre oxigenada de la placenta al feto, en tanto las arterias
umbilicales llevan sangre arteriovenosa a la placenta. Puesto que el feto
obtiene su oxígeno a través de la placenta, la circulación fetal evade los
pulmones hasta el nacimiento. Un conducto conecta la vena umbilical y la vena
cava interior. Otro, la arteria pulmonar y la aorta, y una abertura separa las
aurículas derecha e izquierda del cora zón fetal. Al nacer, los pulmones del
recién nacido empiezan a funcionar y las derivaciones aneríovenosas se
cierran.
El saco
amniótico es una bolsa membranosa que encierra al feto en un fluido acuoso
llamado liquido amniótico, cuyo volumen alcanza casi 1 L para el final del
embarazo y proporciona al feto un ambiente carente de peso dónde
desarrollarse. En las últimas etapas del embarazo el feto deglute líquido
amniótico y expulsa residuos hacia él. De esta forma el liquido amniótico
ayuda en la función excretora fetal.
CAMBIOS
FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO.
Muchos de
estos cambios pueden alterar su respuesta normal a los traumatismos o exacerbar
o crear transtornos medicos que ponen en riesgo la salud de la madre y del feto.
Los cambios
fisiológicos más significativos se presentan en el útero. Antes del primer
embarazo de una mujer, el útero mide casi 7.5 cm de longitud por 5 cm de ancho
y 2.5 de grosor. Despues de que el embarzo distiende al útero, rara vez retoma
sus deminsiones privias. Conforme continúa el embarazo, el útero crece y au
menta de peso, que hace presión sobre el extremo inferior del intestino y el
recto de la mujer, y a menudo causa estreñimiento. El músculo liso del tubo
digestivo (Gl) se relaja por aumento de la concentración de progesterona, lo
que causa un decremento de la movilidad Gl (disminución del tránsito del
contenido gástrico hacia el duodeno). Esa menor movilidad a veces también
puede causar pirosis y eructos. También ocurren cambios fisiológicos en el
aparato urinario conforme los ríñones aumentan de tamaño y volumen. El
volumen renal puede aumentar hasta 30%. Los uréteres también tienen un
aumento de diámetro, con el lado derecho más dilatado que el izquierdo en la
mayor parte de los casos. Esos cambios dan como resultado una mayor frecuencia
urinaria de la embarazada y mayor probabilidad de infección de vías
urinarias si no vacia por completo su vejiga con frecuencia. El aumento de la
presión sobre la vejiga urinaria por el útero creciente también produce
aumento de la frecuencia urinaria. La mayoría de las mujeres expenmenta
también cambios en la piel, el cabello y los ojos, por las hormonas del
embarazo. El aumento de cabello y el crecimiento de las uñas, así como los
cambios de textura, son comunes. También es frecuente que las mujeres
presenten una “máscara del embarazo”, cambio de color pardo y amarillo en la
cara (alrededor de los ojos, los carrillos y la nariz). La piel puede
oscurecerse alrededor de la areola, la axila y los genitales. También en
muchas mujeres se desarrolla una línea oscura de pigmento en la linea media
cel abdomen que se llama linea negra.
El embarazo
tiene un impacto sobre el aparato circulatorio de la mujer en varias formas.
La mujer tiene en promedio casi 4 a 5 L de sangre disponible como volumen
circulante total. El volumen sanguíneo de una embarazada aumenta gradualmente
durante la gestación hasta casi 40 a 50 % de incremento total a término. El
aumento en la concentración del volumen sanguíneo depende de factores como la
talla de la paciente, si tiene un embarazo múltiple y el número de veces que
se ha embarazado, y el número de nacidos vivos. Ese aumento del volumen
sanguíneo es necesario para cubrir las necesidades metabólicas del feto en
desarrollo y la perfusión adecuada de los órganos maternos, en especial el
útero y los riñones, y ayuda a compensar la pérdida sanguínea durante el
parto. A término, el útero normalmente contiene de 15 a 16% del volumen sanguíneo
circulante total de la mujer. Durante el parto vaginal una mujer puede perder
hasta 500 mL de sangre (1 000 mL en el caso de una cesárea). El útero, al contraerse.
tiende a derivar sangre de retorno a la circulación materna
(autotrarisfusión), lo que así permite conservar la homeostasia circulatoria
materna.
Conforme el
útero crece y el diafragma se eleva, los órganos internos matemos empiezan a
desviarse para hacer espacio. El miocardio se desplaza hacia arriba y a la
izquierda con una ligera rotación en su eje longitudinal que hace que la punta
del corazón se desvíe hacia afuera (recuerde este punto cuando usted ausculte
los ruidos cardiacos S3y S4). Además, la intensidad del sonido cardiaco S1
“lub-dub” aumenta, en tanto el ruido cardiaco S2, en general
se mantiene normal. El aumento del gasto cardiaco también puede causar un
soplo de flujo sistólico benigno, resultado de la hipertrofia del corazón con
dilatación de la válvula tricúspide.
La frecuencia
cardiaca de una embarazada aumenta gra dualmente durante la gestación en un
promedio de 15 a 20 latidos/min para el término. Los cambios del ECG que pue
den ocurrir durante el embarazo incluyen latidos ectópicos y taquicardia
supraventricular, que a menudo se consideran normales. Otros cambios incluyen
una leve desviación del eje a la izquierda y en la derivación III,como QRS de
bajo voltaje, inversión o aplanamiento de la onda T, o incluso ondas Q
ocasionales.
Conforme la
gestación avanza, la sensibilidad de una mujer a la posición corporal
aumenta. El reposo en posición supina puede causar compresión del útero
sobre la vena cava inferior, lo que produce disminución del retomo venoso al
corazón. La presión del feto sobre la vena iliaca primitiva crea también ese
problema. Con el paso del tiempo, si la opresión no se alivia, el gasto
cardiaco disminuye, la tensión arterial desciende y ocurre edema de
extremidades pélvicas. Cerca de la semana 12 de gestación la tensión
sistólica puede disminuir levemente, pero la diastólica declina por 5 a 10
mm Hg por lo general. La tensión diastólica suele retomar a las cifras
pregestacionales normales a las casi 36 semanas de gestación.
Cuando la
paciente inicia el trabajo de parto, la posición en la que se encuentra puede
también causar estrés al aparato cardiovascular. En muchos países la
posición estándar es la de litotomía, en la que la mujer está en decúbito
supino (sobre la espalda) con las rodillas separadas ampliamente sobre sus pies
en estribos.
La carga de
trabajo del corazón aumenta de manera significativa durante la gestación y el
trabajo de parto. Para una mujer sana ello no representa complicaciones
indebidas; para una con cardipatia u otras formas de afección cardiaca, sin
embargo, el mayor trabajo puede causar insuficiencia ventricular o edema
pulmonar, que culminan en una insuficiencia cardiaca congestiva. El dolor de
las presiones del trabajo de parto puede causar estrés adicional al corazón,
con el resultado de un paro cardiaco.
Durante el
embarazo también el aparato respiratorio sufre estrés. El útero empuja el
diafragma hacia arriba en la cavidad abdominal con el resultado de un
desplazamiento de 4 cm del diafragma. Para compensar este cambio, los bordes
costales se aplanan hacia afuera, incrementando el diámetro torácico inferior
y por hasta 6 cm la circunferencia torácica total. Esto permite al aparato
respiratorio mantener el volumen intratorácico. Los músculos abdominales
tienden a perder su tono durante el embarazo, lo que hace que la respiración
sea más diafragmática.
Conforme
aumenta la demanda de oxígeno materna, la fisiología respiratoria cambia para
ajustarse a su necesidad. La hormona progesterona, que se produce en etapas
tempranas del embarazo por el cuerpo amarillo y después por la placenta,
disminuye el umbral del centro respiratorio bulbar al bióxido de carbono.
También actúa sobre los bronquios y los hace dilatarse, y regula la
producción de moco, lo que causa un decremento global en la resistencia de las
vías respiratorias. El consumo de oxígeno aumenta en casi 20% y el volumen
tidal lo hace gradualmente hasta casi 40 %, debido a los efectos de la
progesterona. El aumento en el volumen tidal causa que la ventilación minuto
aumente hasta 50% respecto de la cifra pregestacional y que descienda por casi
5 mmHg la PaCo2. Este último cambio se logra por decrcmento del
bicarbonato sanguíneo y un ligero aumento en la cifra del pH plasmático, que
a su vez afecta el equilibrio acidobásico de la embarazada. La alcalosis
respiratoria se equilibra por una acidosis metabólica. Los cambios
acidobásicos se vuelven muy notorios durante el trabajo de parto real, pero
retornan a lo normal casi 3 semanas posparto (después del parto). La ventilación
minuto también se afecta por un ligero incremento en la frecuencia
respiratoria materna, y por lo general llega a 10 L/min.
Al término,
el desplazamiento del diafragma por el útero crecido causa decrcmento en el
volumen de reserva espiratoria, la capacidad funcional residual y el volumen
residual. El volumen tidal y el volumen de reserva espiratoria aumentan.
Cambios estructurales dentro de la membrana mucosa respiratoria dan como
resultado una mayor vascularidad y edema.
El embarazo
aumenta la demanda de carbohidratos, lo que parece basarse en la demanda fetal
por glucosa. Debido a que la molécula de la insulina es muy grande para pasar
a través de la barrera placentaria, se hace uso de varias hormonas para
compensar el mayor requerimiento de carbohidratos. Las mujeres predispuestas a
la diabetes pueden presentar la forma química del padecimiento durante el
embarazo pero retornan al metabolismo normal de los carbohidratos después del
parto. Durante el embarazo el páncreas secreta insulina en mayores cantidades
y a una velocidad más alta, en tanto la sensibilidad celular a la hormona
declina. La mayor producción de insulina es resultado de cifras aumentadas de
cortisol libre y progesterona. Los estrógenos tienen el efecto de obstaculizar
la acción de la insulina, en tanto la progesterona disminuye la utilización
de la hormona por las células. El efecto neto es poner glucosa a la
disposición del feto con una mayor producción de energía a partir de grasa.
En una mujer sana estos sistemas funcionan para un equilibrio muy fino de
mantenimiento de la homeostasia. En las mujeres con obesidad o aquellas con
diagnóstico de diabetes o predisposición a la enfermedad es mucho más
difícil lograr dicho equilibrio.
EVALUACIÓN DE
LA PACIENTE.
Se usa terminología
especial cuando de hace referencia a una paciente embarazada. Como se menciono,
GESTA se refiere al numero de veces que una mujer ha estado embarazada,
independientemente del resultado (aborto, perdida gestacional y nacido vivo).
Por PARIR se hace referencia al nacimineto de un lactante vivo. Los siguientes
son algunos de los términos obstétricos de uso más frecuentes:
·
Primigesta. Una mujer
embarazada por primera vez.
·
Primipara. Una mujer
que solo ha tenido un parto.
·
Multigesta. Una mujer
que ha tenido dos o mas embrazos, independientemente de su resultado.
·
Multipara. Una mujer
que ha tenido dos o más partos. Aquella que ha tenido más de cinco partos se
conoce como “gran multipara”.
·
Nulipara. Aquella
mujer que nunca ha parido.
EVALUACIÓN
PRIMARIA.
La evaluación
primaria es la misma que con cualquier otro paciente, desde la vias
respiratorias, respiración y circulación
La impresión
generales una buena evaluación desde cerca que debe decirle si la pciente está
en trabajo departo activo o si cuenta usted con tiempo para valorar el parto
inminente y abrdar otras posibles amenazas para la vida. Haga un repaso rapido
de la paciente para detectar si hay problemas de vías aereas, ventilación o
circulación. Ña molestia prncipal pude ser ¡ya viene el bebé!. Invierta 1 min
para confirmar si el feto naerá en los siguientes instantes o, de nuevo , si
tiene tiempo para continuar evaluando la situación. Cuando el traumatismo u
otro problema médico, como el sangrado vaginal o las convulsiones con al
manifestación de la presentación, evaluelas en primer término y después
determine el impacto de esos problemas sobre el feto.
EVALUACIÓN
SECUNDARIA.
Su exploració
física debe basarse en la molestia principal de la paciente. No importa cual
sea la molestia prncipal, la exploración de todo el cuerpo debe incluir los
ruidos cardiacos fetales y su frecuencia. Medante la palpación del abdomen
usted puede calcular a groso modo la posición del feto. Pregunte a la paciente
cuando fue la última vez que percibio que se movio el bebé o si ha habido algun
cambio en cuanto a la cantidad de sus movimientos. Preste atención extrema a
los signos vitales de ambospacientes, la mujer y el feto. Si la pacienye dice
que ha endo dolor abdominal, pidale describirlo; esa información le ayudara a
determinar si esta presentando contracciones.
Inspeccione la
región vaginal en cuanto a coronación o sangrado o secreción vaginales. La
coronación índica que usted necesita atender el parto en el escenario. Si no
hay coronación, pregunte a la mujer qué tan espaciadas son sus contracciones
y después cronométrelas. Pregunte a la paciente si se rompió la fuente y en
caso afirmativo, ¿desde hace cuánto? Las embarazadas por primera vez por lo
general requieren más tiempo para presentar el parto.
Si usted
observa sangrado o secreción, determine cuándo empezó y revise el abdomen en
busca de hipersensibilidad y rigidez. El abdomen normal no es de consistencia
dura durante el embarazo. La evaluación seriada de los signos vita les le
dirá si el feto presenta sufrimiento o si la mujer tiene alguna alteración.
Si ya se
rompió la fuente, pregunte a la mujer en cuanto al color del líquido y si
tenia algún olor. Si es pardo o negro o tiene un olor intenso, puede ser
índice de tinción por meconio.
El meconio
puede ser aspirado hacia los pulmones fetales con el resultado de una
infección que potencialmente pone en riesgo la vida.
Algunas
mujeres pueden experimentar contracciones de Braxton Hicks o contracciones
uterinas intermitentes, que quizá se presenten cada 10 o 20 min. Por lo
general observadas en el tercer trimestre del embarazo, constituyen un proceso
también conocido como falso trabajo de parto. Debido a que usted no tiene
forma de decir en el escenario si las contracciones de la paciente son por una
pérdida gestacional u otra complicación del embarazo, es necesario
transportarla.
PARTO
INMINENTE.
Si el parto es
inminente usted no tendra toempo de una exploración fisica amplia, pero debe
intentar hacer lo siguiente:
·
Evalue los signos vitales de la mujer. Si su tensión arterial está elevada o sus manos y cara se muestran
abotagados, estudie los reflejos nerviosos profundos en las rodillas (“reflejos
rotulianos") en cuanto a hiperactividad. Cualquiera de estos signos,
aumento de la tensión arterial, edema facial o hiperactividad de los reflejos,
sugiere fuertemente que la mujer presenta preeclampsia y usted debe estar
preparado para tratar las convulsiones antes, durante o después del parto.
·
Trate de calcular la edad gestacional. Palpe el abdo men para calcular la altura del útero. Si la parte alta
del útero (fondo) es palpable apenas arriba de la sínfisis del pubis, la edad
gestacional es de 12 a 16 semanas: si el fondo es palpable a nivel del ombligo,
la edad gestacional es de 22 semanas; si el fondo alcanza el apéndice
xifoides, el feto está cerca del término o ya lo alcanzó.
·
Escuche los ruidos cardiacos fetales. Cualquier frecuencia
menor de 120 latidos por minuto sugiere sufrimiento fetal. Para determinar la
frecuencia cardiaca fetal escuche con la campana del estetoscopio sobre el
abdomen de una embarazada en la posición de las 4 de la esfera, casi 5 cm por
arriba del ombligo. Usted puede requerir desplazar el estetoscopio alre dedor
del abdomen hasta poder oír los ruidos cardiacos fetales. Palpe el pulso
materno al mismo tiempo que cuenta la frecuencia cardiaca fetal. Si esta
última es idéntica a la frecuencia del pulso materno, usted probablemente
esté escuchando un eco del latido cardiaco
materno y no el corazón fetal, de modo que debe cambiar de posición el
estetoscopio e intentarlo de nuevo.
Si los
antecedentes y la exploración física indican que se cuenta con bastante
tiempo para llegar al hospital coloque a la mujer en decúbito lateral, retire
cualquier ropa interior, que pudiese obstruir el nacimiento en el caso de que
parezca que es inminente de manera súbita en camino al hospital en ese
transporte.
Si usted llega
a la conclusión de que no hay suficiente tiempo para llegar al hospital,
prepárese para ayudar al nacimiento del feto er el escenario. En un lugar muy
concurrido o público, trate de encontrar una zona de máxima privacidad y
limpieza donde trabajar. En la casa de la paciente, distribuya a los
observadores, nerviosos, de manera tal que los mantenga ocupados,
preferentemente en otro sitio.
REVALORACIÓN.
La
exploración en proceso debe incluir una valoración seriada de los signos
vitales de la mujer, asi como de los rui dos cardiacos fetales y la frecuencia
cardiaca de la madre. También, cronometre las contracciones y haga una exploración
de todo el cuerpo materno, para evitar pasar por alto otras posibles lesiones y
complicaciones. Revise cualquier intervención y transporte de la paciente a
las instalaciones apropiadas.
FISIOPATOLOGIA,
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL EMBARAZO.
Varios
trastornos médicos y situaciones pueden afectar de maera adversa la salud de la
mujer y el feto en desarrollo. El embarazo tiene la tendencia de agravar
trastornos médicos previos y dar origen a otros nuevos.
Abuso de sustancias. Cuando una
embarazada es drogadicta, los fármacos ilícitos que usa pasan a través de la
barrera placentaria e ingresan a la circulación fetal. El feto puede entonces
desarrollar defec tos al nacimiento y también adicción. Cuando usted atiende
al bebé de una mujer con antecedentes de abuso de fárma cos, esté al tanto
de que el recién nacido puede presentar signos de privación, por ejemplo,
depresión respiratoria, bradicardia. taquicardia, convulsiones y paro
cardiaco. El tratamiento debe circundar al soporte cardiorrespiratorio.
Sindrome de hipotensión supina. Cuando el útero gestante comprime la vena cava inferior, el retorno
sanguíneo venoso al corazón disminuye o, en algunos casos, se obstruye. Este
problema puede ocurrir principalmente cuando una embarazada está en posición
supina, pero también puede presentarse cuando la mujer está sentada. El
trastorno suele ocurrir en el tercer trimestre, cuando el útero está en su
máxima dimensión y la movilidad de la paciente se altera de manera
significativa. También ocurre más a menudo en mujeres con venas varicosas.
La mujer tiene más susceptibilidad a este síndrome durante el trabajo de
parto, pero puede también experimentar dificultades durante el sueño, en
particular si se acuesta boca arriba. Si no se corrige, el síndrome de
hipotensión supina puede causar hipotensión materna significativa y
potencialmente llevar al sufrimiento fetal, porque la hipotensión materna se
traduce en una hipoperfusión placentaria. En general, se requieren de 3 a 7
min de compresión antes de que haya signos y síntomas manifiestos. Náusea,
mareo, taquicardia y claustrofobia son signos tempranos que avan zan hacia la
dificultad respiratoria y el síncope. Los factores precipitantes incluyen la
hipovolemia, ya sea por pérdida sanguínea o deshidratación.
El tratamiento
incluye el colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, y
contrarrestar la causa subyacente. Además, usted debe vigilar la tensión
arterial y otros signos vitales y obtener un ECG.
Tarstornos cardiacos. Las cardiopatias son una preocupación importante cuando usted atiende a
una embarazada. En la obtención del interrogatorio médico, indague la
naturaleza y el tratamiento de cualquier trastorno cardiaco. ¿Qué medicamentos
cardiacos ha estado tomando la paciente? ¿Se le ha diagnosticado antes una
arritmia o soplos cardiacos? ¿Tiene antecedente de fiebre reumática? O.
¿nació con un defecto cardiaco congénito?
Tales defectos pueden ser benignos bajo con diciones normales, pero el estrés
agregado del embarazo pudiese crear problemas importantes. ¿Ha experimentado la
paciente alguna crisis de mareo, somnolencia o síncope, durante el embarazo?
Tales episodios pueden ser índice de arritmias que pueden tornarse criticas
durante el estrés del trabajo de parto.
Trastornos hipertensivos. Una causa importante de mortalidad y morbilidad en las embarazadas es la
hipertensión La tensión arterial en general es menor durante el periodo
gestacional que antes del embarazo, pero las mujeres hipertensas o en limites
del trastorno pueden presentar hipertensión exacerbada por el embarazo. La
hipertensión crónica es la tensión arterial equivalente o mayor a 140/90 mm
Hg que ya está antes del embarazo, se presenta antes de la semana 20 de la
gestación o continúa durante el puerperio. Las presiones diastólicas mayores
de 110 mm Hg ubican a la paciente en una categoría de mayor riesgo de sufrir
un evento vascular cerebral y otros procesos cardiovasculares.
La
hipertensión inducida por el embarazo se presenta después de la semana 20 de
gestación en las mujeres con tensión arterial normal previa, y se resuelve
espontáneamente en el periodo posparto. Es experimentada más a menudo por
mujeres con obesidad o intolerancia de la glucosa. La hipertensión inducida
por el embarazo puede ser un signo temprano de preeciampsia.
Ocurre
preeciampsia en casi 8% de los embarazos y junto con otros trastornos
hipertensivos. Las mujeres menores de 20 años que experimentan su primer
embarazo tienen el riesgo máximo, seguidas por las de edad materna avanzada,
antecedente de embarazos múltiples y factores de riesgo de hipertensión
crónica, como la enfermedad renal y la diabetes. El trastorno se presenta
después de la semana 20 del embarazo con el inicio de una triada de
manifestaciones: edema, por lo general de cara, tobillos y manos, inicio
gradual de hipertensión y proteinuria. Otros síntomas incluyen cefalea
intensa, náusea y vómito, agitación, aumento rápido de peso y trastornos
visuales. La hipertensión crónica puede retardar el crecimiento y el
desarrollo del feto, alterar la función hepática y renal, causar edema
pulmonar o avanzar hasta un proceso de aparición de convulsiones de tipo gran
mal, que pone en riesgo la vida. Ocurre eclampsia cuando la paciente
experimenta una convulsión como resultado de la hipertensión grave. Otros
factores de riesgo que pueden acompañar a la preeciampsia incluyen
insuficiencia hepática o renal, hemorragia cerebral, desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta y el síndrome de HELLP (hemolisis, elevación de
enzimas hepáticas, bajo conteo de plaquetas o plaquetopenia), cuya presencia
requiere el nacimiento inmediato del feto 4 para salvar la vida de la mujer.
Una tensión arterial sistólica
que rebasa 160 a 180 mm Hg y una diastólica que supera los
105 mm Hg en presencia de estos otros factores puede requerir la administración de medicamentos antihipertensivos de urgencia, como el labetalol, o hidralacina. La preeciampsia normalmente se resuelve con el nacimiento del bebé, pero puede persistir en el puerperio.
que rebasa 160 a 180 mm Hg y una diastólica que supera los
105 mm Hg en presencia de estos otros factores puede requerir la administración de medicamentos antihipertensivos de urgencia, como el labetalol, o hidralacina. La preeciampsia normalmente se resuelve con el nacimiento del bebé, pero puede persistir en el puerperio.
Convulsiones. Cuando ocurre
una convulsión durante el embarazo, involucra a dos pacientes, la embarazada
y su hijo. Las convulsiones pueden ser producto de hipertensión, toxemia,
preeclampsia o un trastorno convulsivo previo. El tratamiento de una embarazada
es en especial difícil porque el diacepam. y el fenobarbital, los fármacos de
uso frecuente para tratar las convulsiones, pueden cruzar la barrera
placentaria y causar sufrimiento fetal. En las embarazadas el tratamiento recomendado
es con sulfato de magnesio, en especial en aquéllas con eclampsia; además, se
requiere oxígeno complementario bajo flujo alto para estas pacientes a fin de
contrarrestar la hipoxia que ocurre durante las convulsiones. Las potenciales
complicaciones en este caso pueden incluir desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, hemorragia, coagulación intravascular diseminada y la
muerte.
Diabetes. La diabetes
mellitus gestacional (DMG) es la incapacidad de procesar los carbohidratos
durante el embarazo. La mayor producción materna de insulina puede llevar a un
desequilibrio entre el aporte de esta última y su producción de glucosa. La
paciente puede ser asintomática o mostrar los mismos signos observados en
aquéllas con diabetes mellitus: poliuria, polidipsia y polifagia. El
tratamiento consta de control por dieta y medicamentos hipoglucemiantes orales.
Puesto que la DMG puede ocurrir en etapas tempranas del embarazo, se recomienda
que las pacientes sean objeto de una prueba de glucosa en ayuno como parte del
esquema sistemático de análisis prenatales.
La diabetes
puede verse afectada notoriamente por el embarazo. Puesto que las hormonas
gestacionales alteran el mecanismo de regulación de la insulina, las pacientes
con diabetes pueden experimentar cifras de glucosa san guínea ampliamente
fluctuantes que se manifiestan por crisis de hiperglucemia o hipoglucemia. Por
desgracia, los agentes hipoglucemiantes orales pueden atravesar la barrera
placentaria y afectar al feto, por lo que las pacientes con diabetes
insulinodependiente quizá tengan que ajustar su dosis diaria de insulina
durante el embarazo.
El tratamiento
prehospitalario incluirá oxígeno a flujo alto, soluciones IV y la
administración de solución glucosada al 50%, si esta indicada por una lectura
baja de glucosa en sangre. Las pacientes con hiperglucemia deben recibir
oxígeno y soluciones IV, de acuerdo con el protocolo local.
Trastornos respiratorios. Una de las manifestaciones frecuentes de las embarazadas es la
dificultad respiratoria o disnea general. Esto a menudo sse precipita por
cambios anatómicos relacionados con las hormonas en el aparato respiratorio y
en general solo es de preocupación y malestar menores paara la paciente.
El asma es uno
de los trastornos más frecuentes que pueden complicar el embarazo. Se puede
agravar como enfermedad previa, o presentarse por los efectos del estrés o los
irritantes respiratorios sobre un aparato respiratorio antes sensibilizado. Los
ataques de asma aguda dejan a la mujer y al feto vulnerables a la hipoxia
progresiva. Las complicaciones maternas de un ataque de asma pueden incluir
trabajo de parto prematuro, preeclampsia, insuficiencia respiratoria, hemorragia
vaginal o eclampsia. Las complicaciones fetales pueden incluir parto prematuro,
bajo peso al nacer, retardo del crecimienio y muy posiblemente, la muerte fetal.
La neumonía
es en muchos casos una de las pnncipales causas indirectas de muerte materna. Esta
enfermedad del aparato respiratorio y los pulmones causa inflamación y edema
de los alvéolos; puede ser secundaria a infección micótica, viral o
bacteriana, infestación parasitaria; o una lesión traumática o química de
los pulmones (p. ej. aspiración de vómito). La neumonía puede ser
especialmente lesiva durante el embarazo, porque la embarazada ya presenta
depresión del sistema inmunitario.
Hiperémesis
gravidica. La hiperémesis gravidica es un trastorno manifiesto por náusea
y vómito persistente durante el embarazo. Casi todas las mujeres experimentan
la molesta, aunque normal, “náusea matutina", en especial en las
primeras semanas de gestación. El vómito prolongado lleva a la
deshidratación y desnutrición, que tienen efectos negativos sobre la mujer y
el feto. Se desconoce la causa exacta del trastorno. pero se sospecha de
cifras hormonales aumentadas (en especial estrógenos y gonadotropina
coriónica humana). El estrés y los cambios en el aparato gastrointestinal. La
hiperémesis gravidica es de frecuencia máxima en los primeros embarazos,
ante gestaciones múltiples y en mujeres con obesidad. Los síntomas incluyen
vómito intenso y persistente de más de 3 a 4 veces al día. El vómito suele
ser en proyectil y en general constituido por bilis y posiblemente sangre.
También pueden observarse náusea intensa, palidez y posiblemente ictericia.
El tratamiento prehospitalario de la hiperémesis gravidica incluye los
siguientes pasos:
1.
Provisión de oxígeno
complementario al 100% por medio de una mascarilla unidireccional.
2.
Inicio de una línea IV
con una solución salina y administración de 250 mL de líquidos al principio.
3.
Si los protocolos lo
permiten, suministre 10 a 50 mg IV o IM profunda de difenhidramina.
4.
Verificación de la cifra
de glucosa sanguinea.
5.
Verificación de signos
vitales ortostáticos y obtención de un ECG.
6.
Transporte de la
paciente. Los casos graves finalmente requeriran hospitalzación.
Trastornos renales. Conforme le
mebarazo progresa, los riñones de una mujer aumentan de longitud de 1 a 1.5 cm
y los úreteres se prolongan, ensanchan y encorvan. Aunque estos cambios
aumentan la capacidad de los uréteres, también pueden lle var a la estasis
urinaria, con el resultado de infecciones de vías urinarias. Éstas pueden ser
leves, pero también avanzar a estados que dan como resultado un bajo peso del
feto al nacer y retardo de su desarrollo, trabajo de parto prematuro e incluso
la muerte fetal intrauterina.
La presión
sobre la vejiga conforme el útero crece también debe producir un aumento de
la frecuencia urinaria. La tasa del flujo plasmático renal aumenta por hasta
25 a 50% y la tasa de filtración glomerular lo hace por 50%. Las pacientes
con enfermedad renal previa posiblemente experimenten mejoría de los problemas
vinculados y aquéllas sin diagnóstico de enfermedad renal pueden
experimentar disfunción o insuficiencia renales por trastornos hipertensivos o
de hiperémesis gravidica agregados.
Sensibilización Rh. El factor Rh
es una proteína que se encuentra en los eritrocitos, de casi todas las
personas. Cuando estáausente, se dice que la persona es Rh negativo. Si una
mujer Rh negativo es embarazada por un hombre que porta el factor Rh positivo y
el feto hereda la sangre fetal puede pasar a la circulación materna y producir
la sintesis correspondiente de anticuerpos (isoinmunización) contra el factor
Rh que por lo general no es un problema en el primer embarazo, pero en los
subsiguientes los anticuerpos cruzan la barrera placentaria para atacar a los
eritrocitos fetales que la mujer identifica como proteínas extrañas. Ese
ataque puede dar como resultado la muerte del feto o causarle enfermedad
hemolitica (eritroblastosis fetal). Los recién nacidos con enfermedad
hemolitica pueden presentar ictericia, anemia y hepatomegalia.
Infecciones. Las infecciones virales y parasitarias durante
el embarazo pueden causar problemas significativos para la embarazada y el
feto. Las infecciones en etapas tempranas del embarazo pueden afectar la
formación de órganos, aparatos y sistemas del feto; en etapas más avanzadas
pueden causar alteración neurológica, trastornos del crecimiento, asi como
cardiacos y respiratorios. Las infecciones más frecuentemente encontradas
incluyen aquéllas por virus varicela zoster. parvovirus BI9 humanos (quinta
enfermedad), toxoplasmosis y citomegalovirosis.
Infecciones de las vías urinarias. Los estreptococos del grupo B, constituyen la principal causa de
infecciones que ponen en nesgo la vida de los recién nacidos y. sin embargo,
sigue siendo uno de los trastornos para los que las embarazadas no se estudian
de manera sistemática. Esta infección es causada por Strepto- coccus
agalactiac, una bacteria que vive en el aparato uri nario de las personas
sanas, en general, sin causar efectos lesivos. Durante el embarazo la bacteria
puede proliferar y causar una infección de vías urinarias, del útero y un
óbito fetal Si la infección se transmite al recién nacido puede causar
problemas respiratorios, neumonía, choque séptico y meningitis. La enfermedad
del laclante se manifiesta los primeros siete días que siguen al nacimiento,
pero puede ocurrir también varios meses después.
Infeccion por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Las embarazadas pueden infectar a su feto durante el embarazo, en el
parto o el amamantamiento. Muchas de ellas cursan asintomáticas y no saben que
están infectadas por VIH.
Hay
medicamentos que una mujer VIH positivo puede lomar para controlar la
infección. Si se conoce el estado de la embarazada respecto de VIH. esos
medicamentos pueden disminuir significativamente la posibilidad de transmisión
de la infección al laclante. Se instruye a las mujeres infectadas con VIH para
no amamantar a su recién nacido.
Infecciones de transmisión sexual.
Vaginosis bacteriana. La vaginosis haetcriana es uno de los trastornos más frecuentes que
afectan a las mujeres. En esta infección, las bacterias normales de la vagina
son sustituidas por otras formas de microorganismos con sobreproliferación.
Los síntomas pueden incluir prurito, ardor o dolor, y acompañarse de una
secreción con olor fétido (a pescado). Sin tratamiento, la vaginosis
bacteriana puede llevar al parto prematuro o el bajo peso del bebé al nacer y
causar enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) a la mujer. Se trata con un
antibiótico llamado metronidazol, que cuando la paciente consume alcohol al
mismo tiempo, produce náusea y vómito intensos.
Candidosis. Las
infecciones vaginales son frecuentes en el embarazo y la candidosis o
algodoncillo puede presentarse después de actividad sexual con alguien que
también está infectado. Con frecuencia máxima se conoce como infección por
levaduras y se presenta en mujeres con y sin embarazo, aunque parece ser más
frecuente durante la gestación por los cambios químicos de la vagina (aumento
de glucógeno que facilita la proliferación bacteriana). Los factores de
riesgo incluyen diabetes mal controlada y su forma gestacional. el uso de
antibióticos, el uso de ropa muy estrecha (aumenta el calor y disminuye el
flujo de aire) y otras actividades tan insignificantes, como el baño de
burbujas, que pueden causar una irritación que lleva a la infección.
El tratamiento
implica el uso de cremas que se obtienen por prescripción y medicamentos de
venta libre. El feto no se afectará por esta infección mientras esté en el
útero. Hay posibilidad de que el laclante sufra algodoncillo en la boca
después del nacimiento si la infección está activa durante el parto vaginal
o la mujer amamanta.
Clamidiasis. La clamidiasis
es una infección de transmisión sexual (ITS) frecuente. Los síntomas suelen
ser leves o ausen tes, aunque algunas mujeres manifiestan dolor abdominal
bajo, dolor dorsal bajo, náusea, fiebre, coito doloroso y sangrado entre los
periodos menstruales. Una infección del cuello uterino por clamidias puede
diseminarse al recto y causar dolor, secreción y sangrado rectales. Sin
tratamiento, la enfermedad puede avanzar hasta la enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI).
Gonorrea. La gonorrea
es una infección bacteriana con proliferación rápida en las zonas húmedas y
calientes del aparato reproductor, que incluyen el cuello uterino, el útero y
las trompas de Falopio en las mujeres y la uretra en los hombres. La bacteria
también puede proliferar en la boca, la garganta,los ojos el ano. Los
síntomas,que en general son más intensos en los hombres que en las mujeres,
aparecen aproximadamente de 2 a 10 días después de la exposición. Las
mujeres pueden estar infectadas por gonorrea durante meses, pero cursan
asintomáticas hasta que la infección se disemina a otras partes del aparato
reproductor Los síntomas cuando se presentan, son de disuria, con ardor y prurito
vinculados, una secreción vaginal amarilla a sanguinolenta (puede tener olor
fétido) y sangrado vinculado con el coito. Las infecciones más graves pueden
presentarse con cólicos y dolor abdominal, náusea y vómito, y sangrado
intermenstrual. Las infecciones rectales por lo general se presentan con
secreción y prurito anales, más defecaciones dolorosas ocasionales con
manchas de sangre en las heces.
Virus del papiloma humano (VPH). Las verrugas genitales son causadas por virus de papiloma humano (VPH),
del que hay más de 100 tipos (en su mayor parte inocuos), con casi 30 que
pueden diseminarse por contacto sexual. El VPH causa la ITS más frecuente, con
millones de nuevos casos que se comunican cada año. Algunas personas
infectadas no presentan síntomas. En otras, ocurren crecimientos múltiples
en las zonas genitales. Se ha identificado al VPH como agente causal de
cánceres cervicouterinos, vulvares y anales. En las embarazadas, las verrugas
pueden desarrollarse hasta alcanzar
un tamaño suficientemente grande como para afectar la micción u obstruir el
conducto del parto. Si se expulsa hacia el virus al feto, el recién nacido
puede sufrir papilomatosis laringal (verrugas en la garganta que bloquean la
via aérea), un trastorno que potencialmente pone en riesgo la vida.
Sifilis. La sífilis
presenta tres etapas: primaria, secundaria y tardía. La transmisión ocurre
por contacto directo con úlceras abiertas, que pueden surgir en cualquier
parte del cuerpo, pero tienden a presentarse en los genitales, el ano, el
recto o la boca. Una persona con sífilis puede mantenerse asintomática
durante años, sin percatarse de que las úlceras son manifestaciones de una
enfermedad.
La etapa
pnmaria de la sífilis suele manifestarse por la aparición de una sola
úlcera, aunque en algunas perso nas ocurran múltiples. La úlcera por lo
general es indolora, pequeña, firme y redonda. Suele desaparecer después de 3
a 6 semanas, lo que marca la segunda etapa de la enfennedad.
La etapa
secundaria de la sífilis se caracteriza por la aparición de lesiones en las
membranas mucosas y un exantema, que es característico se manifieste en las
palmas de las manos o las plantas de los pies, con manchas ásperas rojas o
pardo rojizas. Alternativamente, pueden ser apenas discernibles o simular exantemas
por otras enfermedades. La erupción, por lo general, no produce prurito. Los
síntomas de la sífilis secundaria pueden incluir fiebre, inflamación de
ganglios linfáticos, faringitis, pérdida de cabello en parches, cefalea, dis
minución de peso, dolores musculares y fatiga. Los síntomas se resuelven sin
tratamiento. La etapa secundaria, cuando no se trata, invariablemente lleva a
la sífilis de etapa tardía.
En la última
etapa la sífilis no presenta signos o síntomas. pero ocurre daño interno si
ataca al cerebro, los nervios, los ojos, el corazón, los vasos sanguíneos, el
hígado, los huesos y las articulaciones. Son posibles las parálisis,
entumecimiento, demencia, ceguera gradual y dificultad para coordinar los
movimientos musculares, y puede causar la muerte. Las embarazadas con sífilis
pueden tener óbitos fetales, bebés que nacen ciegos o con retraso del
desarrollo, y aquellos que mueren poco después de nacer.
Tricomoniasis. Esta es
causada por un parásito unicelular que se transmite por contacto sexual, donde
la vagina es el sitio de infección más frecuente. La persona infectada puede
cursar asintomática o quizás experimente signos y síntomas que incluyen una
secreción vaginal amarillo-verdosa, con espuma y un olor intenso. La infección
también puede causar irritación o prurito en la región genital femenina,
molestias durante el coito, disuria y dolor abdominal bajo. Cuando se
presentan, los síntomas suelen aparecer en las mujeres de 5 a 28 días
después de la exposición Si la embarazada no se trata de este trastorno tiene
una mayor probabilidad de un recién nacido con bajo peso al nacer o un parto
prematuro, así como una mayor susceptibilidad a la infección por VIH.
Sondrome de TORCH. Las siglas
TORCH se refiere a toxoplasmosis, otros agentes, rubeola, citomagalovirus y
hermpes simple. Este sindrome se refier a infecciones que ocurren en los recién
nacidos como resultado del paso de microorganismos a través de la placenta de
la mujer al feto. Si bien la madre tal vez no presente sintomas, los recien
nacidos muestran manifestaciones similares, independientemente de cual de las
cinco infecciones sufran.
Toxoplasmosis.
Es una infección causada por un parásito que las embarazadas pueden
adquirir por manejo o ingestión de alimentos contaminados, o exposi ción a
los lechos de gato (el gato ingiere alimentos contaminados y después expulsa
heces infectadas). Dependiendo de cuándo se presente la infección, en etapas
tempranas o tardías del embarazo, hay probabilidad de que el feto se infecte.
Las personas con esta infección pueden no presentar signos o síntomas, y no
saben que la padecen. Algunas mujeres pueden pedir al médico la realización
de una prueba sanguínea para detectar el trastorno si presentan factores de
riesgo. Se ha calculado que sólo 50% de las embarazadas infectadas
trasmitirá la infección al feto. Si la embarazada se infecta en etapas
tempranas de la gestación, hay una menor posibilidad de diseminación al feto,
aunque los signos y síntomas suelen ser más graves para éste cuando la
transmisión ocurre en etapas tempranas del embarazo.
Los recién
nacidos por lo general no muestran signo alguno de la infección, pero pueden
presentar minusvalías de aprendizaje, visuales y auditivas, conforme crecen.
Rubéola. La rubéola o
“sarampión alemán” , es una infección viral que algunas mujeres presentan
durante el embarazo si no son inmunes. Las infecciones que ocurren en etapas
tempranas de la gestación, antes de las 20 semanas, conllevan una posibilidad
significativa de causar trastornos del desarrollo fetal, dependiendo su estado
de avance en el momento de la infección. La infección por rubéola después
de las 20 semanas rara vez causa esos trastornos. Los efectos adversos sobre el
feto en desarrollo pueden dar como resultado que el lactante nazca ciego o
sordo, y hay posibilidad de anomalías cardiacas y respiratorias
significativas.
Citomegalovirus. Son miembros
de la familia de virus del herpes. Esta frecuente infección viral no tiene
curación conocida y el virus puede permanecer latente en el cuerpo durante
años. En sus etapas activas, los CMV pueden producir síntomas que incluyen
fiebre alta prolongada, calosfríos, cefalea, malestar general, fatiga extrema
y crecimiento del bazo. Las embarazadas están dentro de las personas en mayor
riesgo de presentar una infección activa y las complicaciones más graves. Los recién nacidos que
adquieren el CMV son sus ceptibles a problemas pulmonares, linfáticos,
glandulares, exantemas, y poco aumento de peso.
Herpes. El herpes
genital es una infeccion de los genitales, las nalgas y la región anal, cuasada
por virus del herpes simple de subtipos 1 o 2. El tipo más frecuente es el 1,
que infecta la boca y los abios y causa herpes labial. Puede también haber
úlceras genitales. La infección por el tipo 2 la más grave, puede afectar
también a boca, pero se conoce más a menudo como causa prirmaria del herpes
genital. La infección por herpes genital es más prevalente en las mujeres.
En una
infección activa por herpes, los síntomas en general aparecen en las 2
semanas que siguen a la primoinfección y pueden durar varias semanas. Los
síntomas incluyen hormigueo o úlceras cerca de la zona donde ingresó el
virus al cuerpo, como en la región genital o rectal, las nalgas o los muslos,
y en otras partes donde el virus haya entrado a través de una piel con
pérdida de continuidad. En las mujeres pueden localizarse dentro de la vagina,
en el cuello uterino o en las vías urinarias. Otros síntomas que pueden
acompañar al primer brote y posiblemente a los subsiguientes incluyen fiebre,
dolor muscular y de otros tipos, cefalea, disuria, secreción vaginal y
ganglios aumentados de volumen en la región inguinal.
FISIOPATOLOGÍA,
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO RELACIONADO CON EL EMBARAZO.
FISIOPATOLOGÍA.
Aborto. Se define al
aborto como la expulsión del feto por cualquier causa antes de la semana 20 de
gestación (en algunas fuentes se considera como aborto la pérdida
gestacional hasta la semana 28 de la gestación). Casi todos los abortos ocurren
en el primer trimestre, antes de que la placenta esté por completo madura.
A grandes
rasgos, los abortos se pueden clasificar como espontáneos o electivos
(inducidos). A borto espontáneo (pérdida gestacional) es el que ocurre de
forma natural en
1 de cada 5
embarazos. Las causas pueden incluir enfermedad aguda o crónica de la
embarazada, exposición materna a sustancias toxicas (fármacos ilícitos),
anomalías del feto o una inserción anormal de la placenta. En muchos casos no
se puede encontrar la causa de un aborto espontáneo.
Un aborto
electivo ocurre de manera intencional. Cuando hace el interrogatorio médico,
que incluye los antecedentes de abortos, usted debe ser desapasionado y profesional
acerca de sus propias convicciones. Puede atender a una paciente que
experimenta complicaciones después de un aborto electivo, como sangrado o
infección vaginal, por la retención de partes del feto dentro del útero.
También puede atender a una paciente “automedicada" en un intento por
inducir un abono y que se encuentra experimentando los efectos tóxicos del
remedio de fototerapia, asi como una amenaza de aborto o un aborto en
evolución. Los preparados de herbolaria actúan al hacer al útero y la
corriente sanguínea muy tóxicos para la supervivencia del feto, pero a su vez
pueden ser muy tóxicos para la supervivencia de la mujer.
Algunas
mujeres experimentan pérdidas gestacionales recurrentes o abortos habituales
que se definen como la presencia de tres o más embarazos consecutivos que
terminan en una pérdida gestacional. El aborto habitual se observa en menos
de 1% de las pacientes.
Una amenaza de aborto es aquella en
la que es probable que ocurra una pérdida gestacional. En general se caracteriza
por la presencia de sangrado vaginal durante la primera mitad ele la
gestación, por lo general en el primer trimestre. La paciente puede
presentarse con malestar abdominal o cólico de tipo menstrual. Rara vez hay
dolor intenso como manifestación de presentación, porque las contracciones
uterinas no son rítmicas. El cuello del útero se mantiene cerrado. Una
amenaza de aborto puede avanzar hasta un aborto incompleto, o tal vez ceder y
permitir que el embarazo llegue a término. El tratamiento de una amenaza de
abono suele ser reposo completo en cama, a menudo en un ambiente hospitalario,
de manera que se pueda vigilar el estado de la mujer.
Un aborto inminente es un abono
espontáneo que no se puede prevenir. La paciente por lo general acude con
dolor abdominal intenso causado por fuertes contracciones uterinas. Se
encontrará hemorragia vaginal, a menudo masiva, así como dilatación del
cuello uterino porque el útero se prepara para expulsar los productos de la
concepción. Cuando usted atiende a una mujer que está experimentando un
aborto espontáneo, sus metas son mantener la tensión arterial y pre venir la
hipovolemia. El tratamiento consiste en establecer una vía de ingreso IV y
suministrar solución salina normal para mantener la tensión arterial, oxigeno
complementario al 100% a través de una mascarilla unidireccional a 15 L/min,
la obtención de un ECG y provisión de apoyo emocional y un transpone rápido.
Esté alerta ante signos de choque.
Ocurre un
aborto incompleto cuando se expulsa parte de los productos de concepción, pero
algunos permanecen dentro del útero. Debido a que el cuello uterino se ha
dilatado para expul sar al feto, habrá sangrado vaginal que puede ser ligero
o proluso pero continuo. Esté alerta ante signos y síntomas de choque e
inicie la administración de solución salina IV.
El retiro
suave de los tejidos que protruyen puede prevenir o aliviar los signos de choque.
Usted con frecuencia máxima se encontrará con la paciente en el baño que
intentaba una
evacuación intestinal con el feto dentro de la taza, adherido al cordón
umbilical que cuelga de la vagina. Deberá colectarse suavemente al feto y
proveer apoyo emocional a la paciente. El masaje del fondo uterino será de
beneficio para estimular el alumbramiento, o expulsión de la placenta. Es
necesario colectar todos los productos de la concepción y presentarlos en las
instalaciones del hospital receptor. Ha ocu rrido un aborto completo cuando se
expulsaron ya todos los productos de la concepción.
En el aborto
diferido el feto muere antes de las 20 semanas de gestación pero se conserva
dentro del útero. No hay tratamiento en el campo para un abono diferido,
además de proveer transporte y apoyo emocional. El tratamiento hospitalario
constará de dilatación y legrado (DYL), donde el cuello uterino se dilatará
manualmente y el revestimiento endome- trial se legra y aspira. Usted debe
pensar en un abono diferido cuando la paciente acude con el antecedente de
amenaza de abono. El cuadro clínico usual será de cese del sangrado vaginal,
seguido por una disminución de los signos de embarazo, como el crecimiento
uterino y mamario. La mujer también puede manifestar haber tenido una
secreción vaginal parda probablemente acompañada por un olor fétido. A la
exploración el útero se percibe como una masa dura en el abdomen, sin poder
escuchar ruidos cardiacos fetales.
Sangrado del tercer trimestre.
El aborto
contribuye a la mayor parte de los sangrados vaginales que origina una llamada
de urgencia. Cualquier desprendimiento del huevo o embrión de la pared uterina
causará sangrado. La paciente puede señalar sangrado ligero importante,
normalmente acompañado por cólicos. También puede informar de la expulsión
de tejido o coágulos. El sangrado vaginal es un signo grave en cualquier etapa
del embarazo, pero sus complicaciones aumentan conforme lo hace la edad
gestacional.
El aborto
contribuye a la mayor parte de los sangrados vaginales que origina una llamada
de urgencia. Cualquier desprendimiento del huevo o embrión de la pared uterina
causará sangrado. La paciente puede señalar sangrado ligero importante,
normalmente acompañado por cólicos. También puede informar de la expulsión
de tejido o coágulos. El sangrado vaginal es un signo grave en cualquier etapa
del embarazo, pero sus complicaciones aumentan conforme lo hace la edad
gestacional.
Embarazo ectopico.
Es un
trastorno que pone en riesgo la vida; en él, un huevo fecundado se implanta en
cualquier otro sitio, excepto el útero, por lo general en una de las trompas
de Falopio. El feto no avanzará hasta el término. Suelen estar presentes
tocios los signos y síntomas del embarazo. A usted por lo general se le envía
a atender a una paciente con dolor abdominal de gran intensidad (por la rotura
eminente de la trompa) y puede estar en choque hipovolémico.
Sangrado y la placenta.
Desprendiminento
preamturo de placenta normoincerta. se hace
referencia a una separación prematura de una placenta de implantación normal
de la pared del útero. Ocurre con frecuencia máxima durante el último
trimestre del embarazo, pero puede ocurrir también en el segundo. El
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta afecta a 1 de cada 100
embarazos que llegan a término. La hipertensión materna es la causa más
frecuente de este tipo de desprendimiento (44%). seguida por traumatismos (p.
ej., colisión de vehículos automotores), asaltos, caídas e infecciones. El
abuso de fármacos, el uso de alcohol y el tabaquismo son también factores
contribuyentes. La incidencia es mayor en mujeres multíparas y aquéllas que
antes experimenta un desprendimiento prematuri de placenta normoincerta.
La paciente
con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta por lo general
informará de sangrado vaginal con sangre roja brillante, aunque en algunos
casos ésta no se expulsa a través del cuello uterino y puede mantenerse
sellada dentro del endometrio. De cualquier manera, la mujer experimentará el
inicio súbito de dolor abdominal intenso y puede manifestar que ya no percibe
los movimientos del feto en su interior. La exploración física le revelará
signos de choque, a menudo fuera de proporción con el volumen aparente de la
sangre perdida. El abdomen estará hipersensible y el útero rígido a la
palpación. Los ruidos cardiacos fetales a menudo están ausentes porque el
feto que sufre interrupción parcial o completa de su riego sanguíneo posiblemente
muera.
Se conoce como
placenta precia cuando la placenta se encuentra implantada en un lugar bajo el
útero y conforme crece obstruye de manera parcial o completa el conducto del
cuello. Este trastorno es la principal causa de sangrado vaginal en el segundo
y tercer trimestre del embarazo, y la mayor parte de los problemas ocurre cerca
del término, porque el cuello empieza a dilatarse en preparación para el
parto. La edad materna y la multiparidad son factores de riesgo. Ocurre
placenta previa en casi 5 de cada 1 000 naci mientos, con una tasa de 0.03% de
mortalidad materna. Las complicaciones incluyen coagulación intravascular
diseminada, hemorragía y bajo peso fetal al nacer.
La molestia
principal de una mujer con placenta previa suele ser el sangrado vaginal
indoloro con pérdida de sangre rojo brillante.
Evaluación y tratamiento.
Cuando la
paciente acude con sangrado vaginal como molestia principal, trate de
determinar tanto como sea posi ble su naturaleza. ¿Cuándo empezó? ¿En qué
actividad participaba la paciente al inicio? ¿Estaba activa o en reposo?
¿Cuánta sangre ha perdido? ¿Está experimentando dolor abdominal? ¿Cuál es el
tipo del dolor? ¿Agudo? ¿Cólico? ¿Sordo? Use el esquema OPQRST para precisar
la molestia principal de dolor del trabajo de parto. Califique su intensidad
en una escala del 1 al 10. Durante la exploración física identifique
cualquier cambio en los signos vitales ortostáticos pues éstos indican una
pérdida sanguínea significativa, que pudiese no concordar con los signos
físicos del sangrado, que tal vez sean leves. Busque un signo de Grey Turner o
de Cullen positivo, que pudiesen ayudar a correlacionar la presencia de un
sangrado interno.
Usted no necesita
identificar la causa subyacente del sangrado para tratarlo. Independientemente
de la fuente de la hemorragia, la atención prehospitalaria es la siguiente:
1.
Mantenga a la mujer en
decúbito lateral izquierdo.
2.
Administre oxígeno
complementario al 100% a 15L/min con una mascarilla unidireccional.
3.
Provea transporte
rápido a las instalaciones para su atención definitiva, notificando el estado
de la paciente durante el traecto.
4.
Inyecte solición
salina normal IV con un catéter de gran calibre a la velocidad necesaria para
manetenr la tensión arterial. Puede estar indicado usar una línea IV adicional.
5.
Obtenga un ECG y los
signos vitales. No intente revisar a la mujer internamente o empaquetar la
vagina con apósitos.
6.
Use los apósitos para
traumatismos colocados laxamente sobre la vagina en un intento por detener el
flujo de sangre.
Parto normal.
Las
embarazadas rara vez llaman al servicio de urgencias, a menos que se encuentren
en una circunstancia extraordi naria, como el trabajo de parto en un lugar
inesperado. Las posibilidades de que ocurran complicaciones aumentan
significativamente cuando el parto ocurre fuera del hospital de manera no
planeada. Usted por lo general estará trabajando en un ambiente no controlado,
no estéril, por lo que es obligatorio tener un buen conocimiento de las
complicaciones potenciales y las estrategias para resolverlas.
Etapas del trabajo de parto.
Los signos
premonitorios del trabajo de parto que a menudo no se notan incluyen que la
mujer empiece a sentir alivio de la presión en la pane alta del abdomen
(encajamíenlo) y un incremente simultáneo de la presión en su pelvis
conforme el feto empieza a descender hacia el conducto del parto. El tapón de
moco, a veces mezclado con sangre (el llamado tapón mucoso) se expulsa del
cuello en proceso de dilatación y se escurre a través de la vagina.
Primer periodo del trabajo de parto. Principia con el inicio de contracciones dolorosas del útero, del tipo
cólico, que se pueden irradiar hacia la región lumbar. Las contracciones
iniciales se presentan en intervalos de 5 a 15 min y sirven para llevar al feto
hacia la posición adecuada y preparan al cuello a abrirse para el nacimiento.
En la fase latente el cuello empieza a dilatarse y borrarse. Conforme el útero
se contrae, su segmento menos muscular asciende sobre la presentación con el
resultado del borramiento (adelgazamiento y acortamiento del cuello uterino),
el cual se acompaña de la dilata ción progresiva del cuello uterino, esto
es, la distensión de su abertura hasta que es suficientemente amplia para
permitir el paso del feto. La primera etapa del trabajo de parto dura hasta que
el cuello esta dilatado por completo, en promedio casi 12 h en una nulípara y
hasta 8 h en una multípara. La fase de transición se inicia cuando el cuello
está dilatado por completo hasta 10 cm y la mujer quizá sienta urgencia de
pujar o tener una evacuación intestinal. Hacia el final de esta primera etapa
del trabajo de parto, a menudo se rompe el saco amniótico, con i.na expulsión
de liquido que escurre por la vagina.
La segunda etapa del trabajo de parto. Se inicia conforme la cabeza del feto se flexiona y desceinde para
ingresar al conducto del parto. El feto debe presentar varios cambios de
posición para pasar por el anillo óseo pélvico y por completo a través el
conducto del parto. La siguiente variación de posición es la rotación
interna, donde la cabeza gira de manera que la cara se dirija al recto de la
mujer, y a continuación ocurre la extensión, la cabeza del feto se inclina
hacia una posición tal que se puede observar coronando en la abertura vaginal.
La cabeza del bebé entonces rota hacia el lado original (restitución) para
alinearse de nuevo con los hombros. Al final ocurre la rotación externa con el
movimiento de los hombros que da lugar a la expulsión del cuerpo del feto.
Las
contracciones de la mujer en esta etapa son más intensas y frecue ites, y se
presentan a intervalos de 2 a 3 min.
El terecer periodo del trabajo de parto. Es aquel que implica la sepración de laplacenta de la pared uterina
(alumbramiento). Dura desde el nacimiento del recien nacido hasta que
laplacenta está expulsada por completo y el útero se contrae. Es necesaria la
contracción uterina para comprimir todos los casos sanguíneos pequeños que se
exponen cuando la placenta se separa de la pared uterina.
ATENCION DEL PARTO.
Siga estos
pasos para ayudar al nacimiento.
·
Controle el parto.
Cuando se presente la coronación ejerza presión suave sobre la cabeza del
recien nacido con la palma de su mano enguantada para prevenir que nazca muy
rápidamente y desgarre la vagina de la paciente.
·
Conforme la cabeza del
recién nacido empieza a salir de la vagina, empezara a girar. Sostenga la
cabeza mientras gira, no intente jalar al recien nacido desde la vagina. Si las
membranas cubren la cabeza al nacer, desgárrelas con sus dedos o con pinzas
para permitir el escape del liquido amniótico y que el recién nacido respire.
·
Deslice el dedo medio
sobre la cabeza del recien nacido para verificar si hay alguna circular de cordón.
En tal caso, el cordón umbilical se enrolla sobre parte del cuerpo del
lactante, en general el cuello, o como una sola asa. En la mayor parte de los
casos un cordón que se enreda en la nuca no es problema significativo, pero
conforme el feto desciende durante el trabajo de parto puede ocurrir
compresión del mismo, lo que hace lenta la frecuencia cardiaca y da como
resultado el sufrimiento del feto.
·
Si ustede enceuntar
una circular de cordón en la nuca, trate de deslzarla suavemente sobre el
hombro y la cabeza del recien nacido. Si la anobra fallá o si el cordón está
apretado fuertemente sobre el cuello, coloque dos pina umbilicales con 5 cm de
separación y corte el cordón enre ellas.
·
Con la cebza del
recién nacido sujeta en su mano, limpie las vías respiratorias por aspiración
con la perilla de goma.
·
Guie suavemnete la
cabeza hacia abajo y permita el nacimiento del hombro superior. No jale al
recién nacido para facilitar el parto.
·
Guie suavemente la
cabeza hacia delante para permitir el nacimiento del hombro posterior.
·
Una vez que nacen los
hombros, el tronco del recién nacido y sus piernas los seguirán con rapidez.
Esté preparado para sujetar y sostener al recién nacido al salir, teninendo en
mente un aspecto importante; los recien nacidos estan resbalosos y humedos.
·
Una vez que nazaca le
bebé, mantenga su posición corporal en el mismo nivel que la vagina para
prevenir el drenaje de sangre desde el crodón umbilical.
·
Limpie cualquier
sangre o moco de la nariz y la boca del recién nacido con una gasa estéril.
Use la perilla de hule para aspirar boca y narinas. Asegúrese de comprimirla
antes de insertar su punta y sólo enton ces colóquela en la boca o narina
del recién nacido y libere lentamente la perilla, retírela, expulse su conte
nido en un recipiente y repita la aspiración según sea necesario.
·
Seque al recién nacido con lienzos estériles y
envuelvalo en un lienzo seco.
·
Anote la hora de
nacieminto.
En un panrto
normal, el recién nacido por lo general respirará por sí mismo, si es que
no llora, para el momento que usted termina la aspiración de las vías
respiratorias. Los recién nacidos por lo general nacen de color azul, pero
después de varias respiraciones o el llanto cambiarán a uno rosado, aun que
sus extremidades quizá se mantengan oscuras.
Calsificación de APGAR.
Es un método
útil de valoración de las funciones vitales del bebé inmediatamente después de
nacer, tal información sera útil para quienes se encargan del cuidad del recién
nacido. En este sistema 5 parámetros (frecuencia cardiaca, esfuero
respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color) reciben cada uno
una calificación de 0 a 2 a los 60 s y a los 5 minutos después del nacimiento.
Casi todos los recien nacidos son vigorosos y tienen un calificación de 7 a 10,
tosen o lloran en segundos después de nacer y no requieren mayor reanimación.
Los RN son una calificación de 4 a 6 tienen depresión moderada, pueden torarse
pálidos o azules 1 minutos después de nacer, con respiraciones mal sostenidad y
tono muscular flácido.
Cuidados posparto.
Despues del
naciineto, obtenga los SV de la madre. Coloque un toalla sanitara frente a la
vagina para colectar cualquir secreción después del parto. Vigile estrechamente
el estado general de la madre en cuanto a hemorragía y choque posparto,
actividad convulsiva o dificultad respiratoria. Revise la secreción vaginal
después del parto. Se denomina loquios a la pérdida de sangre y moco normal esperada
de la vagina. Suelen ser rojas los primeros días y disminuiran en cantidad y
cambiaran a color pardo durante varias semanas despues del parto.
Sindrome de HELLP.
es un
trastorno hemolítico, el síndrome de HELLP ocurre durante las últimas etapas
del embarazo, generalmente después de la semana 20 de gestación. Este lleva su
nombre por los hallazgos clínicos como la anemia hemolítica, niveles elevados
de enzimas en el hígado y recuento plaquetario bajo. La causa del síndrome de
HELLP es desconocida, pero parece ser un frente grave de preeclampsia junto con
la activación del sistema de coagulación que sonduce al síndrome de disfunción
multiórganica. Las pacientes con este síndrome se presentara con dolor
abdominal, náuseas y vómitos, que puden confundirse con una enfermedad viral o
cuando las enzimas hepáticas estan elevadas una hepatitis viral. La
hipertensión y proteinuria están presentes en el 85% de los casos.
El tratamiento
puede incluir sangre o productos de la sangre, corticoesteoides,
antihipertensivos y sulfato de magnesio (como medida profilactica). Sin
embargo, el tratamiento definitivo se puede lograr con el nacimiento del feto.
Signos y sintomas:
·
La anemia hemolitica.
·
Niveles elevados de las enzimas hépaticas.
·
Recuento bajo de plaquetas.
·
Dolor abdominal.
·
Visión borrosa.
·
Cefalea.
·
Edema.
COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO.
Rotura
prematura de membranas.
Cuando el saco
amniótico se rompe o “se abre” más de 1 h antes del trabajo de parto,
corresponde a una rotura prematura de membranas. En algunos casos el saco se
sellará solo, pero lo más frecuente es que se inicie el trabajo de parto en
48 h. Si el embarazo está cerca del término o ya lo alcanzó, por lo general
no hay preocupación. Sin embargo, cuando el embarazo no es aún de término,
hay riesgo de infección. En estas circunstancias se debe proveer apoyo
emocional a la paciente y transportarla al hospital.
Trabajo de
parto pretermino.
Se considera
pretermino al trabajo de parto que se inicia después de la semana 20, pero
antes de la 37 de gestación. El riesgo para el feto es de un parto prematuro.
Los signos y síntomas son los mismos que en el trabajo de parto normal. Si el
embarazo no está cerca del término, el médico de la paciente tal vez la
ingrese al hospital para prescribirle medicamentos, reposo en cama y vigilancia
estrecha.
Sufrimiento
fetal.
Hay muchas
circusntancias que pueden causar sufrimiento fteal, incluidas hipoxia, circular
de cordón, traumatismo, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
minusvalias del desarrollo fetal y prolapso del cordón. La mayor parte de las
embarazadas estará muy al tanto de cuánto se mueve su bebé o qué tanto han
disminuido sus movimientos. Usted debe confiar en la información de la mujer
acerca de qae el feto no se mueve, o si le dice que los movimientos han
disminuido notoriamente. Recuerde que la mejor atención para el feto significa
calidad de atención para la mujer. Provéale respaldo y un transporte rápido.
Rotura
uterina.
Ocurre la
rotura uterina durante el trabajo de parto. Las pacientes con el maximo riesgo
con aquellas que han tenido muchos hijos y quines presentan un acicatriz en el
útero. Por lo general, usted encontrará en el trabajo de parto activo a una
mujer que manifiesta debilidad, mareo y sed. Ella le puede decir que al
prencipio tenia contracciones muy fuertes y dolorosas , pero que después desaparecieron.
La exploración física revelará signos de choque, sudación, taquicardia y
decremento de la tensión arterial. El sangrado vainal significativo puede o no
ser obvio. Trate el choque de la paciente y prevéale un transporte rápido.
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO.
Trabajo de
parto y parto precipitados.
Cuando un SMU
recibe una llamda por un trabajo de parto o parto precipitados, el recién
nacido por lo general ya llego al mundo antes de que usted arribe. Esta
circunstancia indica que el tiempo total de trabajo de parto y el nacimiento
real del recien nacido ocurrieron en menos de 3 h. Estos tipos de partos no son
frecuentes en las primigestas. pero su probabilidad aumenta conforme la mujer
tiene más hijos.
Embarazo
postermino.
El embarazo se
considera “postermino” si el feto no ha nacido despues de 42 semanas. Se
desconoce la causa del trastorno. Este tipo de embarazo se considera de alto
riesgo por sus efectos poten ciales sobre el feto, que puede presentar
desnutrición por que la placenta ya no funciona como debería para proveerle
nutrición. También hay una mayor probabilidad de aspiración de meconio y
poco o ningún efecto en la mujer.
Tinción por
meconio.
Mientras se
encuentra en el útero, el feto ingiere de manera pasiva varios elementos,
lanugo, moco y liquido amniotico. Ese material se almacena en el intestino y
constituye el de la primera evacuación del feto
y se llama meconio, inodoro,
de color verde oscuro, con una consistencia de brea. A diferencia de las heces
posteriores, tambien es estéril. En caso de sufrimiento fetal o por el estrés
del tra bajo de parto y parto, el feto puede expulsar meconio hacia el
líquido amniótico. Si esto ocurre dentro del útero puede causar neumonía
química al recién nacido. El prolapso del cordón umbilical es un trastorno
que puede causar sufri miento fetal si ocurre compresión del cordón.
No hay forma
de determinar si hay meconio en el liquido amniótico hasta que se rompe la
fuente. Normalmente el líquido debe ser claro. Un tinte amarillo del líquido
amniótico sugiere que el meconio ha estado en el liquido amniótico durante
un tiempo. Un color verde oscuro, en especial con la presencia de panículas,
indica la expulsión reciente del meconio y es signo de peligro.
Macrosomia
fetal.
También
conocida como “síndrome de niño grande”, se refiere a un feto grande, por lo
genral como aquel con más de 4 500 g de peso. Otra denominación usada para
estas circunstancias es la de “grande para su edad gestacional”.
Los factores
de riesgo de este trastorno incluyen diabetes gestacional o una diabetes
materna no controlada apropiadamente. Otros factores incluyen el aumento
excesivo de peso de la madre, un feto masculino, el embarazo postérmino, el
número de embarazos, la obesidad materna y algunos trastornos genéticos
(feto).
Las
complicaciones potenciales que usted puede enfrentar en el contexto
prehospitalario tienen que ver con el tamaño del feto en relación con la
anatomía materna, como la desproporción cefalopélvica y la distocia de
hombros.
Embarazo
múltiple.
Los gemelos
son más pequeños que los recién nacidos únicos y el parto por lo general no
es difícil. Considere la posibilidad de un embarazo gemelar siempre que el
primer feto que nazca sea pequeño o que el abdomen de la mujer persista
crecido después de su nacimiento. Usted también debe preguntar a la mujer
acerca de la posibilidad de un embarazo múltiple. Si el embarazo es gemelar,
el segundo nacimiento suele ocurrir en los 45 min que siguen del primero. Casi
10 min después del primer nacimiento, las contracciones empiezan otra vez y
el proceso del parto se repite.
El
procedimiento para atender un parto gemelar es el mismo que para el de recién
nacidos únicos. Pince y corte el cordón del primer recién nacido tan pronto
como salga, y antes del nacimiento del segundo. El segundo recién nacido puede
nacer antes o después de la primera placenta. Puede haber sólo una placenta,
o tal vez haya dos. Cuando haya salido la placenta, verifique si hay un cordón
umbilical o dos. Si se expulsan dos cordones de una placenta, los gemelos se
llaman idénticos. Si sólo hay un cordón por placenta, los gemelos se
llaman fraternos y habra dos placentas. Recuerde que si usted observa sólo un
cordón umbilical que sale de la primera placenta, hay aún otra placenta por
nacer. Si ambos cordones están unidos en la misma placenta, el alumbramiento
conxcluyó. Los gemelos idénticos son del mismo sexo; los gemelos fraternos
pueden ser de diferente sexo o del mismo.
Muerte fetal
intrauterina.
Por desgracia,
usted puede encontrarse atendiendo el parto de un feto que murió dentro del
útero antes del trabajo de parto, lo que será una verdadera prueba para sus
capacidades médicas, emocionales y reales. El duelo de los padres será
emocionalmente distal y requerirá de su profesionalismo y destrezas de apoyo.
La muerte
fetal intrauterina, aquella que ocurre en un embarazo normal, se presenta en
casi 1% de las gestaciones. Las definiciones varían por estado y fuente, pero
en general se considera como la muerte de un feto después de la semana 20 de
gestación o cuando su peso es de 500 g o más. Las muertes fetales antes de
las 20 semanas de gestación o con pesos menores se consideran abortos. Independientemente
de la definición, su tratamiento y cuidados se centrarán en la mujer.
Embolia de
líquido amniótico.
Es un
trasntorno que pone en riesgo la vida, en extremo raro y dificíl de observar en
el contexto hospitalario. Los factores para este embarazo de alto riesgo
incluyen mujeres mayores de 35 años, eclapsia, desprendimiento prematura de
placenta normoinserta, pacenta previa, rotura uterina y sufrimiento fetal. La
embolia del líquido amniótico ocurre cuando ingresan células fetales y liquido
amniótico a la circulación pulmonar, el aparato circulatorio y los pulmones
maternos a través de la placenta por las venas umbilicales. Esto pudiese ser
secundario a la rotura de mem brana y de venas del cuellc o el cuerpo
uterinos. Al margen de la causa, el resultado es una respuesta exagerada del
cuerpo de la paciente (reacción alérgica) que causa coagulopatía. colapso
cardiaco y respiratono, y en un momento dado, la muerte.
Polihidroamnios.
Es un
trastorno de exceso de líquido amniólico. En promedio, en casi todos los
embarazos su volumen es de 500 mL aproximadamente. El embarazo gemelar o
múltiple de otras cifras, la anemia fetal, la diabetes durante la gestación y
los trastor nos fetales que conllevan que el producto deje de deglutir el
líquido, son todas posibles causas de polihidramnios. Este trastorno suele
delectarse por ultrasonografía y las pacientes serán vigiladas estrechamente
por un obstetra.
Si usted
encuentra alguna paciente con este trastorno debe estar preparado para la
posibilidad de un prolapso del cordón y un desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta debido al mayor tamaño del útero por la presencia de
líquido excesivo. Estas pacientes también tienen un mayor riesgo de
hemorragia posparto (un útero sobredistendido tal vez no se contraiga tan
eficazmente para detener el sangrado).
Desproporción
cefalopélvica.
La cebeza del
feto es mayor que la pelvis. Se hace radioencefalopelvimetría para obtener las
medidas de la cabeza fetal. En la mayor parte de los casos se requerira una
cesárea para prevenir el sufrimiento fetal y materno. La desproporción
cefalopélvica puede causar hemorragia masiva junto con otras complicaciones
posparto.
COMPLICACIONES DEL PARTO.
La mayor parte
de los partos es normal. El feto llega con la cabeza en primer termino, seguida
después por la placenta. En ocasiones, sin embargo, surgen complicaciones.
Presentanción
cefálica.
La posición
exacta de la cabeza del feto cuando sale del conducto del parto puede variar y
definir los diferentes tipos de presentaciones cefálicas. Si la cabeza del
bebe está demasiado extendida tal vez encuentre usted una presentación de
cara. Las presentaciones de cara son raras, pero pueden ocurrir en fetos
prematuros, ante la macrosomía fetal y la desproporción cefalopélvica. En la
presentación de frente la cabeza esta ligeramente extendida. Las presentaciones
de occipital posterior (con la cara hacia arriba) pueden detenerse y dar como
resultado tiempos de trabajo de parto prolongados. Ocurre una presentación
militar cuando la cabeza está en una posición más neutra, no flexionada o
sólo parcialmente, a semejanza de un soldado en la llamada de atención
militar. Esa posición de la cabeza le da al feto un diámetro más ancho en el
intento de salida, lo que puede dar lugar a un parto más doloroso y difícil.
Si usted enfrenta una de estas presentaciones y la cabeza del recién nacido no
tiene rotación externa o usted no puede lograr el nacimiento, proporcione
apoyo a la mujer y al recién nacido y provea un transporte rápido.
Presentaciones
pelvicas.
Casi todos los
recien nacidos de término entran al mundo con la cabeza en primer lugar, lo
cual sirve como una guia a través del cuello para los hombros y las caderas, de
dimesniones más reducidas. En una presentación pelvica, sin embargo, otra parte
del cuerpo es el punto más avanzado, por lo genral las nalgas., pero aveces uno
de los pies se adelanta. Ocurren presentaciones pélvicas en 4 % de los partos
y son más frecuentes en los bebés prematuros. Hay diferentes tipos de
presentaciones pélvicas.
·
Franca de nalgas:
caderas flexionadas y rodillas extendidas, con las nalgas como la parte que se
presenta.
·
Completa: una o ambas
caderas y rodillas pueden estar extendidas, con un pie como la parte más
avanzada
·
Incompleta: caderas y
rodillas flexionadas ambas, con las nalgas como parte que se presenta.
Si usted ha
determinado que la presentación es de nalgas y que el parto es inminente,
prosiga como sigue:
·
Coloque a la mujer con
las nalgas al borde de la cama o la camilla con las piernas flexionadas.
·
Permita que las nalgas
y el tronco del recién nacido nazcan espontáneamente, no lo jale.
·
Una vez que las
piernas se han expulsado, sostenga el cuerpo del recién nacido.
·
Haga descender
ligeramente al recién nacido de modo que casi cuelgue por su propio peso, esto
ayudará a la cabeza a pasar a través de la salida pélvica. Usted puede decir
cuándo la cabeza está en el conducto vaginal porque podrá ver la línea del
cabello del feto en la nuca apenas debajo de la síníisis del pubis.
·
Cuando usted pueda ver
la línea del cabello, sujete al recién nacido de los tobillos y elévelo en
dirección del abdomen de la mujer. La cabeza entonces nacerá sin dificultad.
·
Si la cabeza no sale
en 3 min, el recién nacido se encuentra en peligro de sofocación y está
indicada una acción inmediata. Puede ocurrir sofocación cuando el cordón
umbilical del recién nacido se comprime por la cabeza sobre el conducto del
parto, lo que interrumpe la provisión de sangre oxigenada desde la placenta y
se presenta la cara contra la pared vaginal lo que comprime que el recién
nacido respire por sí mismo. Coloque su mano enguantada dentro de la vagina
con su palma hacia la cara del recién nacido. Forme una V con sus dedos sobre
ambos lados de la nariz del recién nacido y empuje la pared vaginal lejos de
la cara hasta que salga la cabeza.
·
Recuerde: este es un
parto, no una extracción. No intente jalar por la fuerza al recién nacido o
permita un parto explosivo. Si la cabeza no sale en 3 min después de
establecer la vía aérea provea un trasporte rápido al hospital con las
nalgas de la mujer elevadas sobre almohadas trate y de mantener las vías
respiratorias del recién nacido durante el transporte. En el camino, alerte al
hospital de manera que se preparen para su arribo.
Distocia de
hombros.
Otra
complicación del parto es la distocia de hombros o dificultad para el
nacimento de los hombros. Una mujer con diabetes, fetos grandes o postérmino
tiene mayor riesgo de esta complicación. La distocia de los hombros ocurre
después de que ha nacido la cabeza y la cintura torácica no puede pasar por la
sinfisis del pubis; hay dificultad para el paso o el feto está “atorado” detrás
de los huesos de la pelvis y no puede nacer. Esta complicación inesperada es
una amenaza para la vicia del feto si no nace, por el aumento de la posibilidad
de compresión del cordón.
Hay varias
maniobras que pueden intentarse en un esfuerzo por ensanchar la pelvis materna
o cambiar la ubicación del feto para permitir un nacimiento exitoso. La maniobra
de McRoberts es una de las más seguras (para mujer e hijo) para usar en el
caso de una distocia de hombros y se comunica que tiene más de 40% de
efectividad. Para ensanchar la pelvis materna y aplanar su espalda baja,
hiperflexione sus muslos hacia el abdomen. Puede ser necesario aplicar
compresión suprapúbica (sobre la parte baja del abdomen materno) y empujar
con suavidad la cabeza del feto.
Circular de
cordón en la nuca.
Hay
posibilidades que durante el parto el cordón umbilical se enrede alrededor
del cuello del recién nacido; esto se llama circular de cordón. Casi todas las
fuentes señalan que las circulares de cordón se presentan en 2 de cada 10
nacimientos (20 % ) con una posibilidad aproximadamente de 5% de que haya una
doble circular. Conforme el feto desciende durante el trabajo de parto puede
ocurrir conpresión del cordón, lo cual hace que la frecuencia cardiaca fetal
disminuya y produce sufrimiento fetal. Las circulares de cordón rara vez
causan la muerte del feto pero se trata de una de las primeras cosas que usted
debe valorar.
Si el cordón
umbilical rodea el cuello del feto, deslice su dedo bajo el cordón e intente
suavemente deslizarlo sobre el hombro y la cabeza del feto. Si no se tiene
éxito o si el cordón está muy apretado, con cuidado coloque 2 pinzas umbilicales
con 5 cm de intervalo y corte el cordón entre las pinzas en un movimiento que
se aleje del lactante.
Prolapso del
cordón umbilical.
la sutura
emerge del útero delante del feto. Con cada contracción uterina el cordón
se comprime entre la presentación y la pelvis ósea, lo que interrumpe el
aporte de sangre oxigenada al feto desde la placenta. Puede ocurrir asfixia
fetal si la circulación por el cordón no se establece rápidamente y la
mantiene hasta el nacimiento. Ocurre prolapso del cordón en 3 % de los partos
y con toda probabilidad cuando la presentación no llena por completo el borde
de la pelvis, como en presentaciones anormales o cuando son fetos pequeños
(partos prematuros o múltiples).
El tratamiento
del prolapso del cordón es claramente urgente. Si se presenta siga estos
pasos:
1. Coloque a
la mujer en decúbito supino con las caderas elevadas tanto como sea posible en
almohadas.
2. Administre
oxígeno complementario al 100% a través de una mascarilla unidireccional.
3. Instruya a
la mujer para jadear con cada contracción, lo que evitará que puje.
4. Con dos
dedos de su mano enguantada empuje suave mente la presentación (no al
cordón) de retorno hacia la vagina hasta que ya no se comprima el cordón.
5. Mientras
usted mantiene la presión sobre la presentación, haga que su compañero
cubra la porción expuesta del cordón con apósitos humedecidos en solución
salina normal.
6 . Usted debe
tratar de mantener la posición con una mano enguantada que empuja la presentación
lejos del cordón, durante el transporte urgente al hospital.
COMPLICACIONES
POSPARTO.
Inversión
uterina.
Es una
complicación rara pero potencialmente mortal de parto que ocurre en 1 de cada
3000 embarazos. En este trastorno la placenta no se desprende de manera
apropiada y se adhiere a la pared uterina durante el proceso de expulsión. Como
resultado el útero se invierte al exterior, lo cual suele ocurrir como
resultado de un manejo inadecuado del tercer periodo del trabajo de parto, como
el ejercer presión excesiva sobre el útero durante el masaje de fondo o por una
tracción fuerte del crodón umbilical en un intento por acelerar el naciiento de
la placenta.
La gravedad de
la inversión se clasifica por la cantidad del útero que se ha invertido y va
desde la incompleta hasta la completa, aquélla con prolapso y, por último, la
inversión total.
El tratamiento
de inversión uterina es el siguiente:
·
Mantenag la paciente
en decúbito dorsal.
·
Administre oxígeno
complemetario al 100% con una mascarilla unidireccional.
·
Inicie dos venoclisis
con solución salina y titule de acuerdo con los signos vitales.
·
Si la placenta aun
está inserta al utero, no intente extraerla.
·
Vigile cuidadosamente
los signos vitales y trate el choque.
·
Considere admnistrar
oxitocina 10 unidades IM, para ayudar a controlar una hemorragía potencialmente
exanguinante, si su protocolo lo permite.
Hemorragía
posparto.
La hemorragía
posparto puede definirse como temprana o tardia. La hemorragía posparto
temprana es aquella que ocurre en las 24 h que siguen al parto y cosntituye al
tipo más frecuente que se observa. En sólo un pequeño porcentaje ocurre
hemorragía posparto tardia y se define como aquella que se presenta de 24 h a 6
días después del nacieminto. Cuando rebasa 500 mL durante las primeras 24 h
después de un parto se considera una hemorragía posparto. Las siguientes son
sus posibles causas:
1.
Laceraciones. La madre puede
presentar desgarros o laceraciones alrededor de la abertura vaginal y en el
perineo.
2.
Trabajo de parto prolongado o nacimiento múltiple. Ambos pueden llevar a un útero “cansado”
3.
Retención de los productos de la concepción. Los fragmentos de placenta retenidos pueden causar sangrado y el útero
no se puede contraer totalmente hasta que esta vacío.
4.
Atonia uterina. El uter pierde la
capacidad de contaerse después del parto.
5.
Gran multiparidad. Después de muchos
embarazo, el tejido muscular del útero es sustituido gradualmente por tejido
fibroso, que no se contrae.
6.
Embarazo multiple. El sitio placentario
es más grande y el músculo uterino sobredistendido no se contrae tan bien.
7.
Placenta previa. El músculo del
segmento inferior del útero donde se implanta la palcenta no se contrae
eficazmente.
8.
Una vejiga llena. Puede evitar la
separación placentaria apropiada y la contracción uterina.
Siga estas
guías cuando usted encuentre este tipo de situación.
·
Continúe el masaje
uterino (frote suave pero firme mente el útero y dele masaje en forma
circular).
·
Aliente a la mujer
para amamantar.
·
Si lo permite el
protocolo, agregue 10 unidades de oxitocina a la bolsa de solución IV (1 000
mL) y hágala pasar a una velocidad de 20 a 30 mL/min.
·
Notifique al hospital
que la recibe el estado de la mujer y su tiempo calculado de arribo.
·
Transporte sin
retraso.
·
Inicie otra venoclisis
de gran calibre en el camino e inyecte solución salina abundante.
·
No intente una
exploración interna de la vagina.
·
No intente empaquetar
la vagina con forma alguna de compresa.
·
Trate la hemorragia
externa de desgarros perineales por compresión firme. Puede ser necesario
abrir los labios y colocar bolsas de hielo en el sitio del sangrado.
Embolia
pulmonar.
Una de las
causas más frecuentes de muene materna durante el parto o puerperio es una
embolia pulmonar. Ésta se puede formar de varias fuentes, pero los coágulos sanguíneos
que surgen de la circulación pélvica son una causa frecuente. El
escurrimienio de líquido amniótico hacia la circulación materna (embolia de
líquido amniólico). un coágulo que surge de una trombosis venosa profunda
(tromboembolia venosa) relacionada con el embarazo, y el ingreso de agua o aire
por la vagina después de un parto en el agua (embolia acuosa), son ejemplos de
procesos potenciales de embolia. Si la mujer experimenta súbitamente disnea,
taquicardia, fibrilación auricular o hipotensión en el periodo posparto, usted
debe sospechar una embolia pulmonar. Ella tal vez refiera un dolor súbito
agudo del tórax o el abdomen, o quizás experimente un síncope. El tratamiento
de la embolia del posparto es el mismo que para la que ocurre fuera del
embarazo: su detección, oxígeno a flujo alto y transporte rápido al
hospital.
Depresión
posparto.
Los expertos
calculan que una de cada ocho mujeres experimenta depresión posparto o
“tristeza por el bebé" y algunos dirían que este trastorno puede
aparecer en cualquier momento durante el embarazo y hasta 1 año después del
nacimiento. Las madres adolescentes y aquellas con los menores niveles de
ingreso tienen una mayor probabilidad del trastorno.
Hay varios factores
que se han identificado, que cuando están presentes aunentan el riesgo de una
mujer de experimentar depresión posparto. Alguno de esos factores de riesgo
incluyen el antecedente personal o familiar de depresión; aspectos económicos
o de la relación marital; diabetes: un embarazo o parto complicados; eventos
de cambio de vida importantes, como la pérdida del trabajo, el divorcio o la
muerte de un miembro de la familia; aspectos de infecundidad y embarazos
múltiples.
Usted debe
estar alerta a los signos y síntomas de este tipo de depresión para proveer
la mejor atención a su paciente. Las mujeres con depresión posparto muestran
signos similares a las de otras personas con depresión, incluida una falta de
interés en su atención, insomnio en todo momento, tristeza avasalladora y llanto,
y falta de apetito. Sin embargo, algunas mujeres pueden también tener
sentimientos firmes de ira, que puedan dirigirse al lactante; tal vez no
muestren interés por él y presenten fuertes sentimientos de culpa, y pueden
incluso tener ideas de dañarse a sí mismas o al lactante. Éste es un
trastorno grave que requiere tratamiento definitivo, que usted no podrá
proveer en el contexto prehospitalario.
COMENTARIOS.
Es un tema
bastante amplio por todos los terminos y la complejidad que conlleva la
atención de una paciente Obstetrica. La importancia de este tema es dar una
adecuada atención tanto a la madre como al recien nacido para evitar así
complicaciones que puedan llevarlos a la muerte.
BIBLIOGRAFIA.
• AAOS. (2014). Programa De Formación
Profesional Del Paramedico. Primera Edición. Estados Unidos de America:
Intersistemas.
• AAOS. (2011). Los Cuidados de Urgencias
y el Transporte de los Enfermos y Heridos. Novena Edición Estados Unidos de America:
Intersistemas
·
AAOS. (2018). Critical Care Transport.
Segunda Edición. Estados Unidos de America: Intersistemas
No hay comentarios.:
Publicar un comentario