EMERGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS

EMERGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS

EMERGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS.

El sistema endocrino influye directa o indirectamente sobre casi toda la célula, órgano y funciones corporales. Los pacientes con trastornos endocrinos a menudo presentan una multitud de signos y síntomas que requieren valoración exhaustiva y tratamiento inmediato.

ANATÓMIA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO.

Constituye una red de glándulas que producen y secretan mensajeros químicos llamados hormonas. Una hormona es una sustancia química producida por una glándula que tiene efectos regulatorios especiales sobre otros órganos y tejidos. Su principal función es mantener la homeostasis y promover cambios estructurales permanentes.

Glándulas exocrinas. Excretan sustancias químicas para su eliminación y tienen conductos que llevan secreciones a la superficie de la piel o a una cavidad corporal.

Glándulas endocrinas. Secretan o liberan sustancias químicas que se usan dentro del cuerpo. Actúan en las células corporales por aumento o disminución de la velocidad de su metabolismo.

El sistema nervioso es el principal medio de control, utiliza impulsos nerviosos para activar y vigilar los procesos más rápidos del cuerpo. Las hormonas se liberan directamente en la circulación sanguínea y actúan de manera más lenta para alcanzar sus efectos. Cada célula tiene en la membrana celular o en su interior receptores específicos a los que se puede unir la hormona especifica.

Los principales componentes del sistema endocrino son: hipotálamo, hipófisis, tiroides, paratiroides, glándulas suprarrenales y órganos de la reproducción.

Páncreas.

Glándula digestiva que secreta enzimas hacia el duodeno a través del conducto pancreático. Los islotes de Langerhans un grupo celular que actúa como “un órgano dentro de otro”. Las principales hormonas que actúan son el Glucagón y la Insulina, encargados de la regulación de las cifras de glucosa en sangre.

La glucosa que junto con el oxígeno constituye el principal combustible para el metabolismo celular. Principal fuente de energía. El cerebro necesita un aporte de glucosa y oxígeno constante. Sin ella o con cifras muy bajas, las células cerebrales rápidamente sufren un daño permanente. 

La insulina es una hormona que facilita la captación de glucosa de la circulación sanguínea hacia las células. Se requiere de esta para que la glucosa entre a las células corporales individuales como combustible para su funcionamiento. La regulación de las cifras de glucosa es un proceso complejo y dinámico que se inicia cuando los carbohidratos absorbidos estimulan la secreción de insulina por las células b del páncreas. Está se encarga del retiro de la glucosa en sangre para su almacenamiento como glucógeno y grasa, así como su conjugación con proteínas. Cuando las cifras de glucosa están elevadas se secreta insulina que es transportada por la circulación sanguínea hacia las células. Lugar en donde se lleva a cabo la glucolisis, que es la conversión de la glucosa en energía a través de las vías metabólicas y el ciclo de Krebs. Cuando hay oxígeno en este proceso ocurre el metabolismo aerobio, cuyos productos secundarios son el dióxido de carbono y agua. La insulina también estimula al hígado para almacenar el exceso de glucosa y a los músculos para almacenar glucógeno para su uso posterior.  

Cuando la concentración de glucosa disminuye, las células a de los islotes de Langerhans secretan glucagón, una molécula de reserva constituida por miles de unidades de glucosa. Este proceso se efectúa aumentando las concentraciones de glucosa sanguínea y así lleva a la normalidad la energía corporal por estimulación del hígado para convertirlo nuevamente en glucosa, mediante un proceso llamado glucogenolisis. Si se consume el glucógeno almacenado, las células empiezan a degradar grasas, proteínas entre otras, produciendo así una glucosa nueva, proceso llamado gluconeogénesis.

FISIOPAOLOGIA.

Hipotiroidismo e hipertiroidismo

Se secretan hormonas tiroideas en respuesta ala estimulación de la glándula tiroides por la hipófisis anterior; está secreta hormona estimulante de la tiroides (TSH) en respuesta a la secreción hipotalámica de la hormona liberadora de tirotropina.

	Hipotiroidismo	hipertiroidismo
Efectos cardiovasculares	Pulso lento, disminución del gasto cardiaco	Pulso rápido, aumento del gasto cardiaco
Efectos metabólicos	Disminución del metabolismo, piel fría, aumento de peso	Aumento de metabolismo, piel caliente y sonrosada, disminución de peso
Efectos neuromusculares	Debilidad, reflejos lentos	Temblor, reflejos hiperactivos
Efectos mentales y emocionales	Procesos mentales lentos, personalidad apacible	Inquietud, irritabilidad, inestabilidad emocional
Efectos en tubo digestivo	Estreñimiento	Diarrea
Efectos somáticos generales	Piel fría y seca	Piel húmeda, caliente

Diabetes

Trastorno metabólico que incluye anomalías en la capacidad del cuerpo para usar la glucosa. Por lo tanto, el cuerpo no puede controlar la concentración de glucosa en sangre.

Si se cuidan de manera adecuada, la mayoría de las personas con diabetes puede vivir una vida relativamente normal. Las complicaciones que conlleva son ceguera, enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal, que afectan la duración y la calidad de la vida. Médicamente el término se refiere a un trastorno metabólico en el que está alterada la capacidad del cuerpo de degradar carbohidratos simples. Se caracteriza por la eliminación de grandes cantidades de orina que contienen glucosa, sed significativa y deterioro de las funciones corporales.

El problema principal de la diabetes es la falta de insulina o su actividad ineficaz. La diabetes mellitus es un trastorno metabólico en el que el cuerpo no puede degradar la glucosa, por lo general por la falta de insulina, el resultado es la eliminación de glucosa por la orina. La diabetes insípida, un trastorno raro, también implica una eliminación excesiva de orina; sin embargo, la hormona deficitaria es una que regula la reabsorción del liquido urinario.

TIPOS DE DIABETES.

Diabetes tipo I la mayoría de estos pacientes no producen insulina y requiere complementación por inyecciones diarias de su forma sintética durante toda la vida para controlar la concentración de glucosa en sangre. Generalmente afecta a los niños, por lo que es llamada “diabetes juvenil”. La mayor actividad y el consumo de alcohol pueden llevar a cifras bajas de glucosa sanguínea. Es importante considerar la glucosa sanguínea baja como causa de alteración del estado mental. En general este tipo de pacientes presentan neuropatía diabética o daño permanente de las fibras nerviosas.

Diabetes tipo II es la forma mas frecuente, donde las concentraciones de glucosa sanguínea son elevadas. Aparece en la edad madura, aunque también se ha vuelto frecuente en los jóvenes.

En muchas personas, el páncreas en realidad produce suficiente insulina; sin embargo, el cuerpo no puede utilizarla de manera eficaz, trastorno conocido como resistencia a la insulina.

Los síntomas sin tratamiento pueden incluir fatiga, náusea, poliuria, polidipsia, perdida de peso no explicado, visión borrosa, infecciones frecuentes y cicatrización lenta, desequilibrio, confusión o agitación, así como ausencia de respuesta y convulsionando.

El tratamiento debe enfocarse de manera individual para cada paciente.

Hipoglucemia. Es el resultado a menudo de haber usado demasiada insulina, ingerido pocos alimentos, o ambas cosas. Si la concentración de glucosa disminuye de manera notoria, el cerebro se encuentra literalmente en inanición. El paciente experimenta temblor, taquicardia, respiraciones rápidas poco profundas, sudoración y una sensación de hambre. Si la hipoglicemia persiste, la disfunción cerebral avanza muy rápido hasta que ocurre daño cerebral permanente. Signos y síntomas asociados son cefalea, confusión mental, pérdida de la memoria, incoordinación, dificultad para el habla o balbucea las palabras, irritabilidad, pupilas dilatadas, convulsiones y coma en casos graves.

Un paciente comatoso que no se sabe diabético puede, no obstante presentar hipoglucemia.

Hiperglucemia y cetoacidosis diabética. Sin insulina, la glucosa de los alimentos se mantiene en la sangre y de manera gradual alcanza concentraciones extremadamente altas. En general, se toleran las cifras elevadas de carbohidratos y retornan a lo normal por las vías metabólicas. Los problemas se presentan cuando la concentración de glucosa sanguínea se mantiene elevada y los mecanismos que normalmente la corrigen fracasan. Puede estar causado por la ingesta excesiva de alimentos, dosis insuficientes de insulina, infección o enfermedad, lesión o intervención quirúrgica y estrés emocional.

Puede ser de inicio agudo o de forma gradual, dependiendo de la causa. Cuando el paciente alcanza una cifra de 200 mg/dL el paciente expulsa grandes cantidades de orina en un intento por eliminar el exceso de glucosa.

La perdida de agua en grandes cantidades causa los síntomas clásicos de la diabetes no controlada, las “3 P”:

·      Poliuria. Micción frecuente y abundante, independientemente de a ingestión de líquidos.

·      Polidipsia. Ingestión frecuente de líquidos para satisfacer una sed continua.

·      Polifagia. Ingestión excesiva de alimentos como resultado de “hambre o inanición “celulares, que solo se observa ocasionalmente.

Cuando se usa la grasa como fuente de energía se forman sustancias químicas llamadas “cetonas” y “ácidos grasos” como productos de desecho difíciles de expulsar del cuerpo. Cuando se acumulan las cetonas en sangre y tejidos, ciertas cetonas pueden alterar el equilibrio del pH y producir una cetoacidosis. La forma común observada en la diabetes se denomina cetoacidosis diabética (CAD), donde ocurre una acumulación de ciertos ácidos. Los signos y síntomas incluyen vómito, dolor abdominal y respiración de Kussmaul. Las cetonas son también responsables del olor dulce afrutado de la respiración asociada a la CAD. Cuando la cetosis alcanza niveles muy altos las células individuales dejaran de funcionar. Si el paciente no recibe una hidratación adecuada e insulina para revertir el metabolismo de las grasas, la cetoacidosis avanza hasta la ausencia de repuesta, el coma diabético y en un momento la muerte.

El estado hiperosmolar no cetósico (EHONC), también llamado coma hiperosmolar no cetósico hiperglucémico (CHONCH), es un trastorno metabólico que puede ocurrir, por lo general en pacientes con diabetes tipo II y se caracteriza por hiperglucemia, hiperosmolaridad y ausencia de cetosis significativa.

Los sintomas causan un deeterioro gradual del estado mental. La mayoria de los pacientes acude con deshidratación grave y deficit neurologicos, pero no esta presente el aliento dulce y afrutado. El IAM se asocia con el EHONC.

Signos y sintomas.

Los signos y sintomas de hipo o hiperglucemia pueden ser bastante similares. La crisis de hiperglucemia tambien conocida como coma diabetico, es un estado de falta de respuesta dresulatnte de varios problemas, que incluyen cetoacidosis, hiperglucemia y deshidratación por micción excesiva. Se presenta en el paciente que no cuenta con un tratamiento médico, administración de una cantidad insuficiente de insulina quien come con abuso notorio o que se esta sometiendo a un evento estresante. La cetoacidosis aparece en un transcurso de horas a días. El paciente se encontrara con los sigueintes signos fisicos:

·      Respiraciones de Kussmaul

·      Deshidratación, señalada por piel seca y tibia y ojos hundidos

·      Un olor dulce o a frutas (cetonas) de la respiración, causado por el intento del aparato respiratorio de eliminar del cuerpo las cetonas presentes en la sangre

·      Taquicardia

·      Una tensión arterial normal o ligeramente baja

·      Alteración del estado mental

·      Disminución de peso

·      Aumento anormal de orina

La crisis de hipoglucemia conocida como choque insulinico, es el resulatdo de una cantidad insuficiente de glucosa en la sangre. El estado mental del paciente declina ypuede tornarse agresivo o mostrar una conducta desusada. Si la concentración de glucosa ssanguinea se mantiene baja, puede aparecer con rápidez una falta de respuesta y daño cerebral permanente.

La crisis de hipoglucemia se presenta mucho más rápido que la de hiperglucemia. En algunos casos puede ocurrir en minutos. La crisis de hipoglucemia se puede vincular con

los siguientes signos y síntomas:

·      Respiraciones normales o rápidas

·      Piel pálida, húmeda (pegajosa)

·      Diaforesis (sudoración)

·      Mareo, cefalea

·      Pulso rápido y débil

·      Tensión arterial normal a baja

·      Alteración del estado mental; agresividad. confusión, letargo o conducta desusada

·      Conducta ansiosa o combativa

·      Hambre

·      Convulsión, desmayo o coma

·      Debilidad en un lado del cuerpo (puede simular un evento vascular cerebral)

Ambos extremos de crisis, producen ausencia de respuesta y, en algunos casos la muerte, sin embargo, las modalidades terapéuticas son diferentes. La crisis de hiperglucemia es un estado metabó­lico complejo que suele presentarse con el transcurso del tiempo y afecta a todos los tejidos corporales. La corrección de este trastorno puede requerir muchas horas en un con­ texto hospitalario bien controlado. La crisis de hipogluce­mia, sin embargo, es un estado agudo que puede presen­tarse rápidamente. Administrar glucosa al paciente revertirá con rapi­dez el trastorno. No obstante, sin glucosa, el paciente puede sufrir daño cerebral permanente.

VALORACIÓN DEL PACIENTE DE URGENCIA ENDOCRINA.

Además de la crisis de hiper o hipoglucemia, los pacientes con diabetes pueden presentar ataques cardiacos silientes o indoloros, una posibilidad que siempre se debe considerar. Es imperativo tener un alto índice de sospecha y tratar en forma intensiva a esos pacientes.

A la valoración primaria nos debemos formar una impresión general del paciente. ¿cómo se ve el paciente?, ¿parece ansioso, inquieto o indiferente? ¿se encuentra apatico o irritable?. Observaciones que puedenllevar a la sospecha de cifras altas o bajas de glucosa. Asegure una via respiratoria permeable. Determinar el estado de conciencia del paciente con la escala ADVI.

Vias aéreas y vetilación.

Aquellos pacientes que muestran signos de respiración inadecuada o alteración del estado mental deberian recibir un flujo alto de oxígeno de 12 a 15 L/min a través de una mascarilla reservorio no recirculante. Si el paciente no está respirando o si presenta dificultad res­piratoria inserte una cánula naso u orofaríngea de acuerdo a su nivel de conciencia.

Si el paciente no responde tratelo como cualquier ptro que no lo hace, con atención a las vías aéreas y uso de oxígeno. Evitar el uso de maniobras avanzadas de la vía aérea hasta que se haya administrado dextrosa al 50%, ya que si esto es eficaz, el paciente recuperara el estado de alerta con rápidez.

Circulación.

Aquel con piel seca y tibia puede tener hiperglucemia, en tanto la piel húmeda y pálida en otro es índice de hipoglucemia. Pacientes con hipoglucemia presnetaran un pulso rápido y débil.

Posterior a la primera atención debemos realizar una valoración secundaria de cabeza a pies en busca de claves de su estado. Aunque un estado de alteración mental puede ser producto de una cifra de glucosa sanguínea muy alta o muy baja, el paciente tal vez sufrió un traumatismo o tiene otro problema meiabólico. Obtenga una calificación con la Escala de Coma de Glasgow para determinar su estado neurológico.

Verifique todos los signos vitales, incluido la determinación de glucosa en sangre con el uso de glucometro. En presencia de hipoglucemia, las respiraciones son normales a rápidas, el pulso es débil y rápido, y la piel por lo general está pálida y pegajosa, ante una tensión arterial baja. En la CAD las respiraciones son profundas y rápidas. En presencia de hiperglucemia el pulso es rápido, débil y filiforme; la piel está tibia y seca, ante una tensión arterial normal. En ocasiones la tensión arterial puede estar baja por deshidratación secundaria a poliuria.

Es importante obtener la cifra de glucosa mediante dispositivos de vigilancia. Lo más frecuente es que se realice con un glucometro. Es importante leer el manual del instrumento antes de usarlo porque sus especificaciones pueden variar. Algunos glucometros señalan low cuando detectan una lectura de glucosa menor de 20 mg/dL, en tanto otros lo muestran cuando detectan una lectura menor de 30 mg/dL. Por el contrario, lo mismo es válido con una lectura high señalando algunos glucometros ante 550 mg/dL y otros 600 mg/dL.

El oximetro de pulso es un dispositivo útil que le ayudará a valorar el estado de perfusión del paciente.

Las intervenciones dependeran del caso que se nos este presnetando pacientes con hipoglucemia requieren azucar de inmediato. Un paciente con hiperglucemia necesita insulina y soluciones IV.

Tratamiento de la hipoglucemia.

Administración de dextrosa al 50% por via IV con una solución cristalode isotónica cuando no es posible administrar glocosa oral. Las indicaciones del uso de D₅₀ son las siguentes:

·      Hipoglucemia sintomática (una lectura de glucosa sanguínea menor de 70 mg/dL en presencia de signos y síntomas)

·      Alteración del nivel de conciencia por motivos desco­nocidos

·      Ausencia de respuesta sin posibilidad de obtener los antecedentes del paciente

·      Paro cardiaco con ritmo de actividad eléctrica sin pulso o asistolia, o con antecedente de diabetes

·      Coma de causa desconocida

·      Hipotermia generalizada

Téngase precaución cuando se usa D₅₀ sus contraindi­ caciones incluyen la presencia de una presión intracraneal aumentada o tal vez una hemorragia intracraneal. Úsese con precaución en pacientes que se sospecha presentan hipokalemia (cifras bajas de potasio), como aquellos que toman diuréticos. La administración de glucosa en presencia de hipokaemia empeora los efectos del potasio bajo.

La D₅₀ suele proveerse en un frasco que contiene 25 g de dextrosa disueltos en 50 mL de agua. Las dosis de D₅₀ son las siguientes:

·      En adultos: 25 g (50 mL) de D₅₀ (o de acuerdo con el protocolo local)

·      En niños de 3 meses a 7años de edad: D₅₀ (vacie la mitad del frasco de D₅₀, y vierta solución salina normal para llenarlo; esto dará una concentración de 25% si en su servicio no hay jeringas precargadas de D₅₀)

·      En recién nacidos y lactantes de hasta 3 meses de edad: solución D₅₀ (ponga 2 mL de D₅₀ en una jeringa y agregue 8 mL de solución salina normal)

La D₅₀  puede causar daño grave a los tejidos por extrava­sación de la dextrosa respecto de la vena. Por lo tanto, usted debe administrar D₅₀ por impulso IV mientras vigila cuidadosamente en busca de datos de infiltración del tejido local. Inicie una línea IV con un catéter de gran calibre (no menor de 18) en una vena grande y acople una solución cristaloide isotónica IV, como la solución salina al 0.9%.

Si usted está seguro de que la línea IV es confiable, abra ampliamente la linea, pincela por arriba del puerto de administración e inyecte 25 g de D₅₀ lentamente durante al menos 3 min.

TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA Y LA CAD.

Los pacientes en CAD en general acuden con una cifra de glucosa notoriamente elevada (más de 300 mg/dL) y signos y síntomas compatibles con una hiperglucemia grave.

Las metas del tratamiento prehospitalario de la CAD son iniciar la rehidratación y corregir las anomalías de electrolitos y acidobásicas del paciente. Se hará tratamiento específico con insulina al arribo al hospi­tal donde se puede vigilar estrechamente el tratamiento con determinaciones de glucosa sanguínea, cetonas y otros valo­res en el laboratorio.

Mantenga permeables las vías aéreas del paciente y administre oxigeno.

Inicie una venoclisis e inyecte una dosis súbita de 20 mL/ kg de solución salina normal en la primera media hora o a la velocidad sugerida en el protocolo local o por el médico de control en línea. Recuerde, un paciente con CAD tiene deshi­dratación grave, a menudo hasta el punto del choque, y nece­sita reposición de volumen, por lo general a una velocidad de casi 1 L/h durante las primera horas.

TRATAMIENTO DE ENONC/CHONCH

El manejo de las vías aéreas es una prioridad prehospitala­ría máxima ante EHONC/CHONCH. Deberá asegurarse un acceso IV con un catéter de gran calibre tan pronto como sea posible, pero no retrase el traslado del paciente mientras lo inicia. De ser necesario logre el acceso IV durante el trans­porte al servicio de urgencias.

Una vez que ha iniciado la venoclisis. es apropiada una dosis súbita de 20 mL/kg de solución salina 0.9% normal para casi todos los adultos con deshidratación clínica. El déficit de líquidos en pacientes con EHONC/CHONCH puede alcanzar hasta 10 L o más.

Urgencias relacionadas con la diabetes.

Convulsiones.

Aunque estas rara vez ponen en reisgo la vida, de deberan considerar como muy graves. Las convulsiones, que pueden ser breves o prolongadas, son cuasadas por fiebre, infecciones, intoxicación, hipoglucemia, traumatismo e hipoxia.

El tratamiento médico de urgencia de las convulsiones incluye asegurar que las vías respiratorias estén permeables y colocar al paciente en decúbito lateral, si no hay posibilidad de traumatismo de la columna cervical. Provea oxí­geno y ventilación artificial si el paciente se encuentra cianótico o parece respirar inadecuadamente. Establezca un acceso IV y provea un transporte rápido.

Alteración del estado mental.

Aunque la alteración del estado mental suele ser producto de complicaciones de la diabetes, también puede ser cau­sada por una diversidad de trastornos, que incluyen intoxicación. hipoxia. infección, lesión cefálica, y también es parte del estado posterior a una convulsión (fase posictal).

Inicie la atención médica de urgencia del paciente con alteración del estado mental asegurándose de que las vías respiratorias estén permeables. Prepárese para proveer ven­ tilación artificial y aspiración en caso de que el paciente vomite, y ayude a su rápido transporte

BIBLIOGRAFIA.

•      AAOS. (2014). Programa De Formación Profesional Del Paramedico. Primera Edición. Estados Unidos de America: Intersistemas. 


•      AAOS. (2011). Los Cuidados de Urgencias y el Transporte de los Enfermos y Heridos. Novena Edición Estados Unidos de America: Intersistemas 


·      AAOS. (2018). Critical Care Transport. Segunda Edición. Estados Unidos de America: Intersistemas