EMERGENCIAS NEONATALES

EMERGENCIAS NEONATALES

El termino neonato se refiere a un bebe dentro de los primeros 28 días después del nacimiento, para brindarle atención a los neonatos se necesita intervenciones adicionales de atención especializada; ya que aproximadamente 4 de cada 10 neonatos nacen con complicaciones aumentando el bajo peso al nacer y disminuyendo la edad gestacional. Debido a la problemática que se presenta es por eso que es necesario se tengan los conocimientos de cómo atenderlos y  las unidades cuenten con el equipo necesario y adecuado. En el mundo al año el 8% de los neonatos nacen pesando menos de 1550gr y la mayoría requiere reanimación.

Existen dos tipos de riesgo para que esto ocurra:

Factores de riesgo Pre-parto

·      Embarazo múltiple

·      Embarazo adolescente

·      Eclampsia

·      Diabetes gestacional

·      Poli, Oligo hidramnios

·      |RPM

Factores de riesgo Intraparto

·      Prematurez

·      RPM <18 horas antes del parto

·      Prolapso del cordón

·      Placenta previa

Después del parto del recién nacido es indispensable la valoración con la escala APGAR que ayuda a registrar el estado del recién nacido en los primeros minutos de la vida con base a cinco signos.

A cada signo se le estipula una puntuación del 0 al 2, la calificación de apgar se otorga sumando los puntos y se registra al minuto y a los cinco  minutos de nacido.

ALGORITMO DE LA REANIMACIÓN NEONATAL

Los prolapsos iniciales para una reanimación neonatal son:

·      Via aérea

·      Respiración

·      Circulación

Para iniciar una reanimación neonatal hay que tomar en cuenta los siguientes aspectos Termorregulación, Posición (husmear), Permeabilidad de las via aéreas (Aspiración de secreciones), secado y estimulación.

Pasos para la reanimación neonatal:

1.    Provisión de oxigeno suplementario

2.    Asistencia de ventilación mediante presión positiva

3.    Intubación

4.    Compresiones torácicas

5.    Administración de medicamentos

Oxígeno

La reanimación de recién nacidos de 35 sem o más de gestación se debe comenzar con una fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) de 0,21, es decir, con aire ambiental. La reanimación de recién nacidos de menos de 35 sem se debe comenzar con una FiO₂ de 0,21 a 0,3.

Si el recién nacido está respirando oxígeno adicional, pero la saturación de oxígeno (SpO₂) no está dentro del rango esperado, se puede administrar oxígeno a flujo libre empezando con una FiO₂ de 0,3. Se debe ajustar el flujómetro a 10 L/min. Si se dispone de un mezclador de oxígeno y aire, se va a ajustar la concentración de oxígeno a lo que se necesite para conseguir que la SpO₂ esté dentro del rango esperado para la edad del neonato.

Si el recién nacido tiene respiración agitada, o no puede mantener la SpO₂ a pesar de dar oxígeno a flujo libre al 100 %, se debe considerar una prueba con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). 

Ventilación con presión positiva

Después de completar los pasos iniciales de reanimación, estaría indicado administrar VVP si el recién nacido está con jadeo, apnea o si la frecuencia cardiaca es menor de 100 lat/min. Si el recién nacido está respirando, y la frecuencia cardiaca es más de 100 lat/min, pero la SpO₂ no se puede mantener dentro del rango esperado a pesar de dar oxígeno a flujo libre o CPAP, se puede considerar probar con VPP, para colocar VPP se debe ajustar el flujómetro a 10 L/min.

Cuando se utiliza VPP hay que considerar usar un monitor electrónico para evaluar la frecuencia cardiaca de forma fiable, ya que el indicador más importante de que la VPP está siendo eficaz es el aumento de la frecuencia cardiaca. Si la frecuencia cardiaca no se eleva, se debe valorar si la VPP expande los pulmones, lo que se evidencia si el tórax se mueve con la ventilación. Después de intubar -o de insertar una máscara laríngea- se puede evaluar si los pulmones se expanden observando los movimientos torácicos y por la auscultación bilateral del murmullo vesicular en el curso la ventilación.

Si el recién nacido no mejora y el tórax no se mueve a pesar de haberse hecho todos los pasos para corregir la ventilación, incluyendo intubación, esto puede deberse a que la tráquea esté obstruida con secreciones espesas. Por eso, se recomienda aspirar bien la tráquea usando un catéter de succión que se insertará a través de tubo endotraqueal, o también puede hacerse directamente con un dispositivo para la aspiración del meconio.

Intubación endotraqueal y máscara laríngea

Se recomienda intubar antes de empezar el masaje cardiaco. Si la intubación no es exitosa o factible, se puede usar una máscara laríngea.

La marca guía de las cuerdas vocales en el tubo endotraqueal es solo una aproximación, y puede que no indique de modo confiable la posición correcta. La medida desde la punta del tubo a los labios, o la profundidad del tubo endotraqueal, se debe determinar usando la tabla Medida de Inserción del Tubo Endotraqueal, o midiendo la longitud que existe entre el puente nasal y el trago de la oreja.

Masaje cardiaco

Está indicado cuando la frecuencia cardiaca es menos de 60 lat/min, y después de por lo menos 30 s de una VPP que expanda los pulmones, evidenciado esto por los movimientos del tórax con la ventilación. En la mayoría de los casos se debe de haber dado por lo menos 30 s de ventilación a través de un tubo endotraqueal adecuadamente introducido, o de una máscara laríngea.

El masaje cardiaco se administrará con la técnica de los dos pulgares. Una vez que el tubo endotraqueal o máscara laríngea se ha asegurado, la persona que realiza el masaje cardiaco debe hacerlo desde la cabecera del recién nacido, en tanto que la persona encargada de la ventilación a través del tubo endotraqueal se desplazará a un lado, para facilitar el acceso a la que está realizando el masaje cardiaco, se debe utilizar un monitor electrónico ya que es el método preferido para evaluar la frecuencia cardiaca durante el masaje cardiaco.

El masaje cardiaco se debe mantener por 60 s antes de volver a comprobar la frecuencia cardiaca, cuando esta se verifica por la auscultación.

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

Acceso vascular

El catéter umbilical es la vía preferida para obtener acceso vascular urgente, pero la vía intraósea es una alternativa razonable. Toda la medicación y líquidos que se pueden infundir a través del catéter venoso umbilical, pueden ser infundidos a través de una vía intraósea en neonatos a término y pre término.

Bradicardia                                                              

La epinefrina está indicada si la frecuencia cardiaca del recién nacido es menor de 60 lat/min, después de 30 s de ventilación con una presión positiva que expanda los pulmones, preferiblemente a través de un tubo endotraqueal adecuadamente introducido o mascara laríngea, y después de 60 s de masaje cardiaco coordinado con la VVP, usando oxígeno al 100 %. La epinefrina no está indicada antes de haberse logrado una ventilación que expanda los pulmones de modo efectivo.

Se puede considerar una dosis endotraqueal de epinefrina, mientras se consigue el acceso intravascular. Si la primera dosis se da a través del tubo endotraqueal y la respuesta no es satisfactoria, se puede repetir la dosis, que se debe de dar tan pronto como se obtenga el acceso con catéter venoso umbilical, o por vía intraósea de urgencia. No es necesario esperar 3-5 min después de la dosis endotraqueal. Dosis Endotraqueal 0.5ML a 1ML / kg

Dosis IV 0.1  a 0.3 ML /kg seguido por 0.5 a 1ML se SF para limpiar.

Hipovolemia

La solución que se recomienda para tratar adecuadamente la hipovolemia es una solución de cloruro de sodio al 0,9 % (suero fisiológico), o sangre O Rh-negativa. No se recomienda más usar lactato de Ringer para tratar la hipovolemia.

Acidosis

El bicarbonato de sodio no se debe de dar de forma rutinaria a los recién nacidos con acidosis metabólica, pues no existe suficiente evidencia para apoyar esta práctica. Lo indicado es ministrar 10ml/kg de solución fisiológica ayuda a mejorar  la perfusión y la eliminación del ácido.

Depresión respiratoria

No hay suficiente evidencia para evaluar la seguridad y eficacia de administrar naloxona a un recién nacido con depresión respiratoria, debido a que la madre ha estado expuesta a opioides. En estudios en animales y casos reportados se citan complicaciones debidas a naloxona, que incluyen edema pulmonar, paro cardiorrespiratorio y convulsiones.

Hipoglucemia

Los síntomas neurológicos constan de agitación, disminución de la respuesta a estímulos, hipotonia. Apnea y convulsiones. Obtenga los signos vitales basales del recién nacido y las lecturas de saturación de oxígeno, y provea oxígeno adicional, ventilación asistida, sostén de la tensión arterial por vía IV, según sea necesario. Se puede administrar una solución de glucosa al 10 % en dosis súbita IV (2 mL/kg) si la concentración de glucosa sanguínea del recién nacido es menor de 40 mg/dL, con una revisión de la concentración casi 30 min después.

Neumotórax

Puede ocurrir neumotórax si un neonato inhala meconio al nacer, si el pulmón está debilitado por una infección o si se requiere VPP. Si un recién nacido presenta signos de neumotorax significativo, insuficiencia respiratoria grave que no responde a VPP o disminución unilateral de los ruidos cardiacos y (si el neumotorax está en el lado izquierdo) desviación de los ruidos cardiacos, puede ser necesaria una evacuación del neumotorax con aguja.

Realice asepsia con alcohol en la zona alrededor del segundo espacio intercostal, en la línea media clavicular. Prepare el equipo necesario: una aguja en mariposa de calibre 22 con un tubo de extensión, una llave de 3 vías y una jeringa de 20 mL: palpe el borde superior de una segunda costilla e inserte una aguja por arriba, mientras un segundo proveedor jala el émbolo de la jeringa. Los nervios y vasos sanguíneos trascurren debajo de las costillas, por lo que se debe evitar puncionar esa zona. Continúe avanzando con lentitud la aguja hasta que se obtenga aire. La aguja con aletas o “palomita" es rígida, por lo que se debe ser lo suficientemente cauteloso para evitar un mayor desgarro pulmonar. Si la jeringa de 20 mL se llena de aire, gire la llave de 3 vías en dirección contraria a recién nacido, expulse el aire de la jeringa, abra de nuevo la llave hacia el recién nacido, y continúe extra)endo aire. Una vez que ya no se pueda obtener aire, retire la aguja, Si hay un escape de aire sintomático constante, se puede insertar un catéter de calibre 2 2 en una localización similar, retirar la aguja de introducción y acoplar el catéter al tubo de extensión.

Insuficiencia respiratoria y cianosis

Estos trastornos ocurren mas frecuentemente en aquellos menores de 30 semanas de gestación o con peso inferior a 1 200 g. Las causas respiratorias incluyen obstrucción de la vía aérea, aspiración (meconio, líquido amniótico, sangre materna en el parlo, reflujo gastro esofagico, cuerpo extraño), neumonía, neumotorax, fístula traqueo esofágica, hernia diafragmática congénita o inmadurez pulmonar.

El tratamiento es establecer la permeabilidad de la vía aérea asegurar un aporte adecuado de oxígeno mediante su provisión complementaria, si se requiere, establecer una ventilación eficaz que incluya VPP, según se requiera y asegurar una circulación adecuada con compresiones torácicas si persiste la bradicardia menor de 60 latidos/min, una vez que se han establecido la ventilación adecuada y el apone de oxígeno suplementario.

BIBLIOGRAFIA.

•      AAOS. (2014). Programa De Formación Profesional Del Paramedico. Primera Edición. Estados Unidos de America: Intersistemas. 


•      AAOS. (2011). Los Cuidados de Urgencias y el Transporte de los Enfermos y Heridos. Novena Edición Estados Unidos de America: Intersistemas 


·       AAOS. (2018). Critical Care Transport. Segunda Edición. Estados Unidos de America: Intersistemas