EMERGENCIAS PEDIATRICAS
INTRODUCCIÓN.
Los niños difieren de los adultos anatómica, fisiológica y emocionalmente.
además, los tipos de enfermedades y lesiones que sufren y sus respuestas varían
dentro del rango de edad pediátrica. Los niños enfermos o lesionados
constituyen retos únicos en la evaluación y tratamiento. Dependiendo de la
edad, tal vez no sean capaces de comunicar lo que les molesta. El temor o dolor
también pueden hacer a los niños de difícil acceso. Además tendrá que enfrentar
a padres y cuidadores preocupados, que tal vez presenten estrés o temor y
actúen de manera irracional.
La forma en que usted aborde a un niño enfermo o lesionado dependerá de la
edad y el grado de desarrollo de éste. La niñez se extiende desde el periodo
neonatal, apenas después de nacer, hasta la edad de 18 años. La anatomía, la
fisiología y el desarrollo psicosocial de un niño influirán en su evaluación y
tratamiento.
Etapas del desarrollo.
Recién nacido y lactante. El primer mes que sigue al nacimiento es
el llamado periodo neonatal, en tanto la lactancia se refiere a los primeros 12
meses de vida. Los recién nacidos no hacen gran cosa además de dormir 16 h al
día y llorar para comunicarse. Conforme estos alcanzan el umbral de 2 a 6 meses
de edad empiezan a levantar sus cabezas y buscar atención. Entre los 6 y 12
meses empiezan a gatear y balbucear, intervalo en el que ocurre gran parte del
desarrollo.
Debido a que lo lactantes no pueden comunicar sus sentimientos o
necesidades de forma verbal es importante respetar la percepción de su cuidador
de que “algo esta mal”. El llanto persistente, la irritabilidad y la falta de
contacto visual pueden constituir síntomas de un problema grave, como una
infección bacteriana, un problema cardiaco, la depresión del estado mental o un
trastorno de electrolitos. Las preocupaciones inespecíficas acerca de la
conducta del lactante, su alimentación, su patrón de sueño y su capacidad de
despertar pueden construir señales de una enfermedad o lesión grave subyacente.
Considere la mejor localización para hacer su evaluación y mantenga la
temperatura del niño para evitar la hipotermia. Sostenga la cabeza y el cuello
de los lactantes pequeños. Aunque el separar a un lactante de dos semanas de
sus padres no causara tensión, un niño de mayor edad en condición estable
estará más tranquilo en los brazos de sus padres. Asegúrese que sus manos y
estetoscopio estén tibios, un niño sobresaltado que llora será difícil de
explorar. Si el niño esta tranquilo, escuche primero su corazón y pulmones. Si
un lactante pequeño empieza a llorar, el dejar que chupe su chupón o un dedo
enguantado puede tranquilizarlo lo suficiente para permitirle a usted concluir
su evaluación.
DESARROLLO DEL LACTANTE.
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Del nacimiento a los 2 meses
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2 a 6 meses
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6 a 12 meses
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Físico
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Controla la mirada
Gira la cabeza
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Pueden reconocer a quienes lo cuidan
Hace contacto visual
Usa ambas manos
Gira sobre su eje
Para la mayor parte de la noche dormido
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Se sienta sin apoyo
Gatea
Se lleva cosas a la boca
Empieza la dentición
Ingiere alimentos blandos
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Cognitivo
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Empieza a llorar para comunicar sus necesidades
El llanto alcanza su máximo a las seis semanas
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Mayor alerta
Explora su propio cuerpo
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Balbucea (aprende la primera palabra a los 12 meses)
Recuerda objetos
Tiene curiosidad en cuanto a lo que los objetos realizan
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Emocional
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Desarrolla confianza en sus padres
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Usa expresiones de gozo, temor, ira y sorpresa
Busca la atención
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Se desarrolla la ansiedad por la separación
Inicio de berrinches
Autodeterminación al comer
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Niños en edad de caminar.
Este periodo incluye las edades de 1 a 3 años, abarca una manifestación
conductual de la lucha del niño entre la dependencia continua de sus cuidadores
en cuanto alimento, refugio y amor, y su impulso emergente por la
independencia. Los niños de este grupo de edad no son capaces de razonar y
tienen un sentido mal desarrollado de la causa y efecto. El desarrollo del
lenguaje está ocurriendo con rapidez, junto con la capacidad de explorar el
mundo arrestándose, caminando, corriendo y escalando.
Examine a un niño en edad de caminar bajo una condición estable sobre el
regazo de uno de sus padres para evitar la ansiedad por separación. Use
técnicas de distracción siempre que sea posible, el escuchar el tórax de una
muñeca en primer término le pueden brindar algunos minutos de cooperación. Sea
flexible en su abordaje, algunos de estos niños no le dejarán concluir una
exploración ordenada de cabeza a pies.
Niños en edad preescolar.
Durante los años preescolares de 3 1 5 años, el niño se torna cada ve más
activo y verbal. Puede entender instrucciones y participar en una actividad o
un conjunto de motivos. En general, un preescolar podrá decirle que algo le
duele y quizá tenga una historia por compartir acerca de la enfermedad o
lesión. Los preescolares comprenderán cuando usted les explica lo que va hacer,
pero elija sus palabras cuidadosamente, porque son literales. Hábleles en un
lenguaje simple acerca de lo que va usted hacer y deles mucho aliento.
DESARROLLO DEL NIÑO EN EDAD DE CAMINAR.
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12 A 18 MESES
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12 A 24 MESES
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24 A 36 MESES
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Físico
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Gatea
Camina
Emergen los dientes anteriores a los molares
Desarrollo sensorial
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Mejor marcha y equilibrio
Corre
Escala
La cabeza crece mas lentamente que el cuerpo
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Desarrolla destrezas motoras finas
Entrenamiento para ir al baño
Sube y baja escaleras con ayuda
Brinca sobre ambos pies
Puede dibujar un circulo
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Cognitivo
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Imita a otros
Finge
Comprende más de lo que expresa
Conoce las partes corporales mayores
Conoce de 4 a 6 palabras
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Empieza a comprender la causa y efecto
Etiqueta objetos
El habla alcanza su máximo hasta casi 100 palabras a los 24 meses
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Sigue dos ordenes seriadas
Nombra al menos un color
Conoce de 250 a 500 palabras
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Emocional
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Razonamiento básico
Comprende la permanencia de los objetos
Ansiedad por la separación
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Apego a ciertos objetos como chupón, muñeca o cobija
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Puede llamar a un amigo por su nombre
Se separa fácilmente de los padres
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Niños de edad escolar (infancia media).
Conforme el niño ingresa al periodo de la edad escolar (6 a 12 años) se
vuelve mucho más analítico y capaz de la abstracción. La escuela es importante
en esta etapa y las preocupaciones en cuanto a la popularidad y la presión por
los compañeros ocupan una gran parte del tiempo y la energía. A esta edad el niño puede entender
la causa y efecto. Los niños de edad escolar tendrán sus propias historias que
contar acerca de la enfermedad o la lesión y pueden tener sus propias ideas
acerca del cuidado a recibir. Para los 8 años de edad, la anatomía y fisiología
del niño son similares a las del adulto. Las niñas presentan desarrollo mamario
entre los 8 y los 13 años. Los niños experimentan un aumento de volumen de sus
testículos cerca de los 10 años.
Adolescencia.
Loa años de adolescencia, de los 13 a los 17 años, pueden ser difíciles.
Los adolescentes se encuentran luchando con aspectos de independencia, imagen
corporal, sexualidad y presiones por sus compañeros. Los amigos son las figuras
de soporte clave y éste es un periodo de experimentación y conductas de riesgo.
Con respecto a procedimientos de RCP y para la obstrucción de la vía aérea por
un cuerpo extraño, una vez que se han desarrollado las características sexuales
secundarias, el niño debe ser tratado como adulto. Durante la evaluación usted
debe abordar al paciente y alentarlo.
ANATOMIA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
PEDIÁTRICAS.
La cabeza.
Cuando usted observa a un lactante o un niño pequeño notara que tiene la
cabeza grande en relación al resto del cuerpo. De hecho, la cabeza de un
lactante ya tiene 66% del tamaño que presentará en a edad adulta. La gran
superficie significa más masa con relación al resto del cuerpo, un factor
impor tante para la incidencia de lesiones cefálicas en los pacientes
jovenes, que tieneen a ubicar su cabeza en el punto más declive durante una
caída.
Debido al occipucio proporcionalmente
mayor, debe tener especial cuidado cuando usted atienda la vía aérea de un
niño. En uno con lesión grave m enor a 3 años de edad, coloque una capa
delgada de acojinamiento bajo el dorso para obtener una posición neutra.
Durante la lactancia, las fontanelas
anterior y posterior están abiertas. Se trata de zonas donde los huesos del
cráneo del lactante no se han unido, lo que permite la compresión de la
cabeza durante el proceso del parto y el rápido crecimiento cerebral. Para el
momento en el que el niño alcanza los 4 meses de edad, las fontanelas
posteriores se cierran; para cuando llegan al año de edad, se cierran las
fontanelas anteriores.
El cuello y la vía aérea.
Los niños tienen cuellos cortos y
abultado, loque pude dificultar percibr el pulso carotideo o ver las venas
yuguares. No es de sorprender que la vía aérea de un niño pequeño sea también
mucho más pequeña que la de un adulto. El ser menor hace más susceptible la
vía aérea a la obstrucción, ya sea por inhalación de un cuerpo extraño,
inflamación con infección o la lengua desproporcionadamente grande del niño.
Durante los primeros meses de vida los lactantes son respiradores nsales
obligados y la obtrucción nasal por moco puede causar malestar respiratorio significativo.
Si la epiglotis es larga o en form a de U y estrecha, con extensión a un
ángulo de 45º hacia la vida aérea, lo que dificulta visualizar las cuerdas
vocales durante la intubación.
Se debe teer una comprensión amplia de
las diferencias anatómicas y fisiológicas en la vía aérea del niñopara proveer
el tratamiento adecuado. Es importante que se recuerde lo siguiente:
·
Mantenga las narinas limpias por aspiración en
las lactantes menores de 6 meses.
·
El cartilago traqueal es más blando y colapsable
en comparación conun adulto; evite la hiperextensión del cuello ya que puede
causar hiperflexión inversa y plegamiento de la tráquea, y tambien desplazar la
lengua hacia atrás y crear una obstrucción de la vía aérea.
·
Mantenga la vía aérea libre de secreciones;
incluso una pequeña cantidad de material particulado puede causar su
obstrucción.
·
Tenga cuidado cuando maneje la vía aérea del
niño, como cuando inserta adyuvantes de vía aérea, la mandibula es más pequeña
que la de los adultos y los tejidos blandos son delicados y tienden a
edematizarse.
El aparato respiratorio.
En proporción, el volumen tidal de los
niños es ligeramente menor que en adultos. Sin embargo la demanda metabólica de
oxígeno en los niños es doble. Además, su capacidad funcional residual es más
pequeña, con el resultado de una reserva de oxígeno proporcionalmente menor.
Los pulmones del niño crecerán y se
desarrollarán mejor para manejar el intercambio de oxígeno conforme avanza la
edad. Una frecuencia respiratoria de 30 a 60 por minuto es normal en los
recién nacidos, en tanto se espera que los adolescentes tengan frecuencias
respiratorias más cercanas al rango del adulto.
Usted debe estar al tanto de que los
lactanies y niños, en especial durante la insuficiencia respiratoria, son
altamente susceptibles a la hipoxia, por su capacidad funcional residual
disminuida, aumento de demanda de oxígeno y fácil faiiga de músculos
respiratorios.
El aparato cardiovascular.
Los niños dependen principalmente de
su frecuencia del pulso para mantener un gasto cardiaco adecuado. La frecuencia
del pulso no lactante puede ser de 200 latidos/ min o más si el cuerpo
necesita compensar una lesión o enfermedad. En proporción, tienen un volumen
de sangre circulante mayor en comparación con los adultos; sin embargo, su
volumen sanguíneo absoluto es menor, de casi 70 mL/kg. La capacidad de un niño
de realizar vasoconstricción les provee la capacidad de mantener sus órganos
vitales bien perfundidos.
Sospeche un choque cuando un lactante
o niño muestre taquicardia. La bradicardia, sin embargo, suele indicar
hipoxia grave y debe tratarse de manera intensiva. Recuerde que la
hipotensión, cuando se presenta en un niño, es un signo ominoso y a menudo
indica un paro cardiopulmonar inminente.
El
corazón. La circulación de feto es muy diferente de la del recien nacido, y
las grandes fuerzas derechas en el ECG son normales en lactantes pequeños. El
gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca en lactantes y niños
pequeños, quienes tienen una capacidad relativamente escasa de aumento del
volumen sistólico, lo que se refleja en sus frecuencias de pulso normales.
El sistema nervioso.
El sistema nervioso se desarrolla de
manera continua durante la niñez. Hasta que está por completo desarro llado,
el tejido neural y la vasculatura son frágiles, fáciles de dañarse y
susceptibles a hemorragia por lesión. El cerebro y la médula espinal no
están tan bien protegidos por el cráneo y la columna vertebral en desarrollo.
Debido a que el cerebro y la médula
espinal están menos protegidos, se requiere menor fuerza para causar lesiones
en ambas estructuras en los niños que en los adultos. Las lesiones cerebrales
en los niños pequeños, cuando ocurren, son frecuentem ente más devastadoras.
El espacio subaracnoideo en un niño
es relativamente más pequeño que el de un adulto, lo que provee un menor
efecto de acojinamiento para el cerebro. Las equimosis y el daño cerebral
pueden ser resultado de un impulso de la cabeza, como se observa en el
“síndrome de niño maltra tado”.
El cerebro continúa desarrollándose
después del nacimiento. Conforme madura, las respuestas del lactante al
ambiente, los estímulos externos e incluso el dolor, se tornan más
organizadas y con un propósito.
Columna vertebral.
La colum na vertebral se desarrolla
junto con el niño. Cuando es más pequeño, el fulcro de la columna cervical
(o punto de flexión) es más alto, cerca de C1-C2, porque la cabeza es más
pesada. Conforme el niño crece, el fulcro desciende hasta el “nivel del
adulto”, entre C5 y C7. Un lac tante que sufre un traum atism o contundente de
la cabeza que involucre fuerzas de aceleración y desaceleración está en alto
riesgo de una lesión raquídea cervical alta fatal. En comparación, un niño
de edad escolar que experimenta la m ism a lesión, probablem ente sufre una
lesión raquídea cer vical más baja y pueda presentar parálisis.
Por fortuna, las fracturas vertebrales
y las lesiones de la médula espinal son raras en los niños pequeños. Los
ligamentos y las cápsulas articulares raquídeas son más laxos en niños que
en adultos, lo que les da mayor movilidad y el fenómeno de lesión medular en
ausencia de fractura ósea vertebral identificable o dislocación.
Abdomen y pelvis.
Las lesiones abdominales sol la
segunda causa de traumatismo grave en niños. Los órganos abdominales están
situados más anteriormente. Como resultado, tienen menor protección de las
costillas y están más cerca entre si en comparación con un adulto. Además,
los órganos como el hígado y el bazo son relativamente grandes, lo que los
hace vulnerables a los traumatismos no penetrantes. Los riñones también son
más vulnerables a las lesiones en los niños, porque son más móviles y tienen
menor sostén que en los adultos. Las fracturas pélvicas son relativamente
raras en los niños pequeños y, en general, se observan sólo con ML de alta
energía. El riesgo de fractura pélvica aumenta en la adolescencia, cuando el
esqueleto y los ML se vuelven más parecidos a los de los adultos.
Sistema musculoesquelético.
Las placas de crecimiento (centros de
osifica ción) de los huesos de un niño están formadas por cartílago, son
relativamente débiles y fáciles de fracturar. Como consecuencia, los huesos
de los niños en crecimiento son más débiles que sus ligamentos y tendones,
lo que hace más frecuentes las fracturas que los esguinces. Las dislocaciones
articulares sin fracturas vinculadas no son comunes. Los huesos terminan su
crecimiento en diferentes momentos, pero casi todas las placas de crecimiento
estarán cerradas ya avanzada la adolescencia.
Se pueden observar fracturas de placas
de crecimiento con ML de baja energía y tal vez carezcan del grado de
hipersensibilidad, edema y equimosis que suelen vincularse con un hueso roto.
Inmovilice todos los esguinces y las sospechas de fractura; las lesiones de las
placas de crecimiento pueden causar un deficiente desarrollo óseo.
El tórax y los pulmones.
El traumatismo de tórax es la tercera
causa principal de lesión grave en pediatría. El tórax de un niño es
bastante delgado, con menos musculatura y grasa subcutánea para proteger
costillas y órganos. Sin em bargo, las costillas de los niños son más
plegables y flexibles que las de un adulto, lo cual puede llevar a lesiones
intratorácicas significativas con m ínim os datos externos. Los niños a m
enudo tienen menos fracturas costales y eventos de tórax inestable, pero las
lesio nes de los órganos torácicos pueden ser más graves, debido a la caja
costal plegable y el tejido pulmonar fáciles de comprimir durante los
traumatismos contusos. Como consecuencia, los niños son más vulnerables que los
adultos a las contusiones pulmonares, el taponamiento cardiaco y la rotura de
diafragma. Los pulmones también son suceptibles al neumotórax por presiones
excesivas durante la ventilación con bolsa y mascarilla.
La delgada pared torácica hace fácil
escuchar los ruidos cardiacos y pulmonares; sin embargo, a menudo se pasan por
alto procesos de neumotorax e intubaciones esofágicas por los ruidos
fácilmente transmitidos a través del tórax.
Asegúrese de buscar signos de
lesiones torácicas en un niño con sospecha de traumatismo del tórax, pero
recuerde que los signos de neumotórax o hemotórax en los niños a menudo son
suiiles.
Sistema tegumentario.
Los lactantes y niños tienen una piel
más delgada y elástica, una mayor área de superficie corporal total/peso y
menos tejido subcuténeo.
Los factores previos cotribuyen a lo
siguiente:
·
Mayor riesgo de lesión después de la
expisición a extremos de temperatura.
·
Mayor riesgo de hipotermia.
·
Mayor gravedad de las quemaduras.
Diferencias metabólicas.
Lactantes y niños tienen reservas de
glucógeno y glucosa, que rápidamente se consumen como resultado de una lesión o
enfermedad. Usted debe mantener un alto índice de sospecha de hipoglucemia y
verificar la cifra de glucosa en sangre en cualquier paciente con letargo,
convulsiones y disminución de a actividad. Cuando usted evalúa y trata a un
recién nacid debe recordar que estos pequeños lactante carecen de la capacidad
de presentar calosfriíos, una de las formas del cuerpo de producri calor. La
hipotermia constituye un riesgo grave y puede predisponer al recien nacido a la
hemorragía intracraneana espontánea.
La hipovolemia significativa y los
trastornos electrolíticos son tam bién más frecuentes en los niños, como
resultado de vómito y diarrea graves.
EVALUACIÓN
DEL PACIENTE PEDIÁTRICO.
Evaluación de la escena.
En el camino a la escena, prepárese
para ajustarla al ámbito pediátrico, con el uso de equipo de pedoatria y una
exploración física adecuada para a edad. De ser posible coleste la información
del despachador acerca de la edad y el género del niño, la localización de a
escena y el mecanismo de lesión.
Conforme ingresa a la escena, note la
posición en que se encuentra el niño. Mediante la búsqueda y escucha al
ingresar a la escena usted debe ser capaz de determinar la gravedad de la
enfermedad o lesión del paciente.
En una escena traumática, cuando el
niño no puede comunicarse por su edad de desarrollo, o si se encuentra sin
respuesta, asuma que el mecanismo de lesión fue suficientemente significativo
para causar lesiones de cabeza o cuello. Debe hacerse inmovilización
raquídea con un collarin cervical si se sospecha que el mecanismmo de lesión
es grave. Recuerde la necesidad de acojinamiento bajo la cabeza del paciente
pediátrico, sus hombros, o ambos, para facilitar la posición neutra para el
manejo de via aérea.
Note la presencia de cualquier
pildora, frasco de medicamentos, alcohol, consumo de drogas o sustancias
químicas caseras, que sugieran una exposición a sustancias tóxicas o su
posible ingestión por el niño.
No debe descatar la posibilidad de
abuso infantil. La información controvertida de padres o cuidadores, como la
presencia de equimosis u otras lesiones que no son compatibles con el
mecanismo de lesión descrito, o las lesiones que no son compatibles con la edad
del niño y sus capacidades de desarrollo deben aumentar su índice de sospecha
de abuso. Observe y señale la interacción de los padres o cuidadores con el
niño. ¿Parecen estar adecuadamente preocupados, enojados, o indiferentes?
EVALUACIÓN
PRIMARIA.
Uso del Triángulo de Evaluación
Pediátrica para formarse una impresión general.
El primer paso en la evaluación
primaria de cualquier paciente empieza con su impresión general de cómo se
encuentra. El Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) sirve para ayudar a los
proveedores de SMU a formarse una impresión general “desde el portal” de los
pacientes pediátricos. En el TEP se estandariza este abordaje al incluir tres
elementos: el aspecto del niño, su esfuerzo ventilatorio y la circulación, que
colestivamente dan una imagen clínica precisa de su estado cardiopulmonar y
nivel de conciencia. Esta evaluación de 15 a 30 s se realiza antes de los ABC y
no requiere tocar al paciente. Se aplica un abordaje rápido sistematico, sin
intervención de observación de un niño enfermo o lesionado y ayuda a establecer
la urgencia del tratamiento o transporte.
Aspecto. El primer
elememnto del TEP es el aspecto del niño. En muchos casos este es el factor más
importante para determinar la graedad de la enfermedad, la necesida de
tratamiento y la respuesta a éste. Este refleja lo adecuado de la ventilación,
la oxigenación, perfusión cerebral, homeostasia corporal y función del SNC. La
mnemotecnia TICLS (tickles, del ingles- cosquellas) recalcan las
caracteristicas más importantes del aspecto de un niño: tono, interactividad,
consolabilidad, mirada o busqueda y expresión verbal o llanto (del ingles Tone,
Interactivity, Consolability, Look o Gaze y Speech o Cry). Para evaluar el
aspecto, observe al niño desde cierta distancia, permitiendo interactuar con el
cuidador según el elija. Retrase el contacto táctil con el niño hasta que
haya usted obtenido su impresión general, debido a que puede agitarse en
respuesta. A menos que esté inconsciente o criticamente enfermo, tome su
tiempo para apreciar su aspecto general por observación, antes de que empiece
la evaluación manual y obtenga los signos vitales.
Un niño puede mostrar datos de
oxigenación o ventilación inadecuadas, como ante urgencias respiratorias; una
perfusión cerebral inadecuada, como en las urgencias cardiovasculares;
anomalías sistémicas o trastornos metabólicos, como envenenamientos,
infecciones o hipoglucemia; o una lesión cerebral aguda o crónica. En un
evento, un niño con un aspecto notoriamente anormal requiere intervenciones
inmediatas de respaldo de la vida y transporte.
Esfuerzo respiratorio. El
esfuerzo respiratorio de un niño a menudo constituye una mejor evaluación de
su estado de oxigenación y ventilación que la auscultación o determinación
de su frecuencia respiratoria. El esfuerzo respiratorio refleja el intento del
niño por compensar anomalías en la oxigenación y ventilación y, por lo
tanto, es un índice del intercambio de gases. La evaluación sin contacto
manual del esfuerzo ventilatorio incluye escuchar ruidos anormales de la vía
aérea y buscar signos de m ayor esfuerzo respiratorio.
Algunos ruidos anormales de via aérea
pueden escucharse sin estetoscopio e indican la posible fisiología y localización
anatómica del problema respiratorio. Por ejemplo, el ronquido, la voz
amortiguada o ronca, o el estridor pueden indicar obstrucción a nivel de la
orofaringe, de la glotis o estructuras supraglóticas, o de estructuras
subglóticas. Se sugiere la obstrucción de la vía aérea baja por un quejido
anormal o sibilancias. El quejido implica exhalar a través de una glotis
parcialmente cerrada. Sugiere hipoxia moderada a grave y se observa en
transtronos bajos de la vía aérea, como neumonia y edema pulmonar. Hay mal
intercambio de gases debido a la presencia de liquido en la vía aérea baja y
los sacos alveolares.
La posición anormal y las retracciones
constituyen signos físicos de aumento del esfuerzo respiratorio, que pueden
fácilmente evaluarse sin tocar al paciente. Un niño en la posición de husmeo
está tratando de alinear los ejes de la vía aérea para mejorar su permeabilidad
y aumentar el flujo de aire.
Las retracciones costaes
representan el reclutamiento de músculos accesorios de la respiración para
proveer “mayor potencia muscular” para introducir aire a los pulmones ante una
lesión de la vía aérea o enfermedad pulmonar. Para observar de manera
óptima las retracciones, exponga el tórax del niño. Las retracciones
costales pueden ser evidentes en la región supraclavicular, la región
intercostal o la región subesternal. El lactante extiende el cuello mientras
inhala y después deja que la cabeza se incline hacia adelante durante la
exhalación. El aleteo nasal es la abertura exagerada de las narinas durante la
inspiración laboriosa e indica una hipoxia moderada a grave.
Circulación cutánea. Al emta de
esto es dterminar lo adecuado del gasto cardiaco y la perfusión central. Cuando
el gasto cardiaco disminuye, el cuerpo responde desviando la circulación de
zonas no esenciales (p. ej., la piel) hacia órganos vitales. Por lo tanto, la
circulación de la piel refleja el estado total de la circulación central.
Las tres caracteristicas de son
consideradas son: la palidez puede
ser el signo inicial de una mala circulación, o inclusoel único signo visual en
un niño con un choque compensado. Indica vasoconstricción refleja perférica,
que está desviando sangre hacia el centro del cuerpo.
El vetado
refleja inestabilidad vasomotora en los lechos capilaes, que se demuestra por
onas en parches de vasoconstricción y dilatación.
La cianosis,
una coloración azul de la piel y las membranas mucosas, es el índice visual
más extremo de la mala perfusión u oxigenación. La acorcianosis, presencia de
manos o pies azules en un lactante menor de dos meses, es diferente a la
ciasnosis, se trata de un signo normal cuando un lactante pequeño tiene frio.
Permanecer o partir.
Con base en los datos del TEP, usted
determinará so el paciente esta en condición estable o requiere atención
urgente si esta en condición inestable, evale el ABC, trate cialquier amenza para
la vida y trasnportelo de inmediato.
Evaluación
del ABC.
Las amenzas de los ABC se tratan
conforme se encuentran dando una secuancia prioritaria a las intervenciones de
respaldo vital para revertir las anomalías fisiológicas.
Vía
aérea. El TEP puede sugerir la presencia de una obstrucción de la vía
aérea con base en ruidos anormales y aumento del esfuerzo ventilatorio. Como
con los adultos, determine si la vía aérea está permeable y el paciente
presenta una elevación adecuada de la pared torácica al respirar. Verifique
en cuanto a la presencia de moco, sangre o un cuerpo extraño en la boca o la
vía aérea. Si hay obstrucción potencial por la lengua o los tejidos blandos,
coloque un auxiliar de la vía aérea y aspire, según sea necesario. Determine si
la via aérea está permeable y abierta, parcial o totalmente obstruida.
Respiración.
El
componente respiratorio de la evaluación primaria implica calcular la
frecuencia respiratoria, auscultar los ruidos respiratorios y verificar la
oximetría de pulso en cuanto a la saturación de oxígeno. Verifique la
frecuencia respiratoria por minuto. Los lactantes saludables pueden mostrar
respiración periódica o frecuencias respiratorias variables con periodos breves
de apnea (< 20 s). Como consecuencia, el contar durante sólo 10 a 15 s
puede dar una frecuencia respiratoria falsamente baja. Las frecuencias
respiratorias rápidas pueden simplemente reflejar fiebre alta, ansiedad, dolor
o excitación. Por el contrario, pueden observarse frecuencias normales en un
niño que ha estado respirando rápidamente, con aumento del esfuerzo
respiratorio, que se encuentra fatigado.
Ausculte los ruidos respiratorios con
un estetoscopio sobre la linea media axilar para escuchar ruidos pulmonares
anormales durante la inhalación y exhalación. Busque ruidos respiratorios
adicionales, como estertores inspiratorios. sibilancias, estertores secos o roncus;
los roncus a menudo indican ruidos respiratorios rudos, que pudiesen transmitirse
desde la vía aérea alta. También ausculte los midos respiratorios en cuanto
a lo adecuado del movimiento del aire. Los ruidos respiratorios disminuidos
pueden señalar una insuficiencia respiratoria grave. La auscultación sobre la
tráquea también puede ayudar a distinguir el estridor de otros ruidos.
Circulación.
Integre
esta evaluación de la circulación con la frecuencia y calidad del pulso y el
CTC de la piel (color, temperatura y condición) más el tiempo de llenado
capilar para obtener una evaluación global del estado circulatorio del niño.
La taquicardia puede indicar hipoxia tem prana o choque, o un trastorno menos
grave, como fiebre, ansiedad, dolor o excitación.
Perciba el pulso para determinar su
frecuencia y calidad. Si no puede encontrar un pulso periférico (distal),
esto es, radial o humeral, busque un pulso central (el femoral o el carotideo).
Revise el pulso femoral en los lactantes y niños pequeños y el carotideo en
los de mayor edad y adolescentes. Como con los adultos, si no hay pulso, inicie
la RCP.
Después de verificar la frecuencia
del pulso, haga una evaluación de CTC de la piel por intervención. Verifique
si las manos y pies están tibios o fríos al tacto. Determine el tiempo de
llenado capilar en la punta del dedo, artejo, talón o las yemas de las puntas
de los dedos. Un tiempo de llenado capilar normal es de 2 s o menos.
Minusvalia.
La
evaluación del nivel de conciencia del paciente pediátrico se puede hacer la
escala AVDI, o la escala de coma de Galsgow pediátrica.
Depués de evaluar la respuesta del
paciente con la escala de AVDI, determine la respuesta pupilar a la luz para
determinar la correspondiente del tallo cerebral. Note si las pupilas están
dilatadas, constreñidas, reactivas o fijas. A continuación, evalúe la
actividad motora en busca del movimiento sim étrico de las extremidades,
convulsiones, postura o flacidez. Combine esa información con los resultados
del TEP para determinar el estado neurológico clel niño. El dolor causa
morbilidad y aflicción al niño y los cuidadores e interfiere con nuestra
capacidad de evaluar con precisión las anomalías fisiológicas. En lactantes
y niños que aún no hablan puede ser difícil distinguir entre llanto y agitación
por hipoxia, hambre o dolor.
Conservar la calma y proveer aliento
profesional tranquilo a los padres y niños es crítico para el tratamiento
del dolor y la ansiedad pediátricos. Los métodos farmacológicos de
disminución del dolor, como el paracetamol, los opiáceos, las
benzodiacepinas y el óxido nítrico están disponibles para los paramédicos
en varios sistemas de SMU.
Escala ADVI.
|
Categoria.
|
Estímulo.
|
Tipo
de respuesta.
|
Reacción.
|
|
Alerta
|
Ambiente normal
|
Apropiada
|
Interactividad normal para su edad
|
|
Verbalizando
|
Orden simple o estímulo sónico
|
Apropiada
Inapropiada
|
Responde al oír su nombre
Inespecífica o confusa
|
|
Con dolor
|
Dolor
|
Apropiada
Inapropiada
|
Se retira de lo que causa dolor
Hace ruidos o se mueve sin un
propósito o respecto de la localización del dolor
|
|
Sin respuesta
|
|
Patológica
|
Postura
Sin respuesta perceptible a esímulo
alguno
|
Escala de Coma de Glasgow Pediatrica.
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Actividad
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Calificación
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Lactante
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Calificación
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Niño
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Apertura de los ojos
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4
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Espontanea
|
4
|
Espontanea
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|
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3
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Ante leguaje y sonido
|
3
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Ante estímulo verbal
|
|
|
2
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Ante estímulos dolorosos
|
2
|
Ante estímulos dolorosos
|
|
|
1
|
Sin respuesta
|
1
|
Sin respuesta
|
|
Verbalización
|
5
|
Arrulla balbucea
|
5
|
Conversación orientada
|
|
|
4
|
Llanto irritable
|
4
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Conversación confusa
|
|
|
3
|
Llora por dolor
|
3
|
Llora
Palabras inapropiadas
|
|
|
2
|
Se queda de dolor
|
2
|
Gime
Palabras/sonidos incomprensibles
|
|
|
1
|
Sin respuesta
|
1
|
Sin respuesta
|
|
Motora
|
6
|
Movimiento espontaneo normal
|
6
|
Obedece órdenes verbales
|
|
|
5
|
Localiza el dolor
|
5
|
Localiza el dolor
|
|
|
4
|
Se retira del dolor
|
4
|
Se retira ante el dolor
|
|
|
3
|
Flexión anormal (decorticado)
|
3
|
Flexión anormal (decorticado)
|
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|
2
|
Extensión anormal (descerebración)
|
3
|
Extensión anormal (descerebración)
|
|
|
1
|
Sin respuesta (flácido)
|
1
|
Sin respuesta (flácido)
|
Exposición.
Es
necesaria esta última apropiada del niño para concluir la evaluación primaria,
se requerira que el paciente esté al menos parcialmente desnudo para evaluar su
esfuerzo respiratorio y la circulación. Es importante hacer una exploración
rápida de todo el cuerpo en busca de lesiones no sospechadas y anomalías
anatómincas. Evitaremos la pérdida de calor sobre todo el lactantes. Mantenga
elevada la temperatura de la ambulancia y use cobijas, cuando sea necesario.
Transporte.
El
trasnporte inmediato es imperativo si la llamada de urgencia es por u
traumatismo y el niño presenta un Mecanismo de Lesión grave, una anomalía
fisiológica, una anomalía antómica potencialmente significativa, o cuando la
escena es insegura. En estos casos, aborde todas las amenazas para la vida e
inicie el transporte.
EVALUACIÓN
SECUNDARIA.
En tanto la evaluación primaria aborda
problemas patológicos que ponen en riesgo la vida de inmediato, la secudaria
incluye la revisión sistemática del paciente, que puede abarcar una exploración
de todo el cuerpo o una centrada en un órgano, aparato o sistema corporal
especificamente involucrado. Tambien deben obtenerse en ese momento un conjunto
complemento de signos vitales bsales, utilizando aparatos de vigilancia, según
sea apropiado.
Una exploración completa en los
lactantes, niños en edad de caminar y prescolares inciando por los pies y
terminando en la cabeza; los niños mayores se pueden explorar utilizando el
abordaje de cabeza a pies, igual que los adultos.
Grado de hidratación. Evalúe las
urgencias de la piel al notar la presencia del signo de lienzo humedo,
un trastorno en el que la piel se retrae con lentitud después de su compresión
y estiramiento, alejandola ligeramente del cuerpo.
FISIOPATOLOGÍA, EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS RESPIRATORIAS.
Son de las urgencias médicas que se
encontraran con mayor frecuencia en los niños. En pediatría, la insuficiencia y
el paro respiratorioprecden a la mayor parte de los paros cardiopulmoanres; por
contaste, loe eventos cardiacos primarios son la causa usual de muerte súbita
en los adultos.
Sufrimiento respiratorio. Abarca un
mayor esfuerxo respiratorio para mantener la oxigenación, ventilación o ambas;
esto es, trata de mantener un estado compensado donde el mayor esfuerzo
respiratorio produce un adecuado intercambio de gases pulmonares. Se clasifica
el leve, moderado y severo.
Paciente con insuficiencia
respiratoria ya no puede compensar el problema patológico, anatómico
subyacente con aumento del esfuerzo respiratorio, por lo que ocurren hipoxia,
retención de dióxido de carbono, o ambas.signos comunes disminución o ausencia
de las retracciones por fatiga de los músculos de la pared torácica, alteración
del estado mental por ventilación y oxigenación inadecauda del cerebro y una
frecuencia respiratoria baja. Se requiere intervención urgente para asegurar
adecuada oxigenación y ventilación y prevención del paro respiratorio.
El paro respiratorio indica que
el paciente no está respirando de manera espontánea. Administre de inmediato
ventolación con bolsa y mascarilla y oxígeno complementario para prevenir el
avance hasta el paro cardiopulmonar.
Deje que el niño asuma la posición de
comodidad y provéale oxígeno comlementario. La opción del método de
administración de oxígeno dependera de la gravedad de la afección y el grado de
desarrollo del niño.
URGENCIAS DE LA VÍA AEREA ALTA.
Obstrucción
de la vía aérea.
Cualquier objeto o artículo
alimentario pequeño tiene el potencial de obtruir la estrecha tráquea de un
niñopequeño.
Sospeche aspiración de un cuerpo
extraño cuando encuentre signos de obstrucción leve o grave de la vía aérea. Un
paciente despierto con estridor, aumento del esfuerzo respiratorio y buen color
en el TEP tiene obstrucción alta leve. En contraste, una obstrucción grave de
la vía aérea posiblemente se encuentre cianotico e inconsciente, debido a la
hipoxia intensa.
Desobstrucción
de la vía aérea en lactantes. Para un lactante que responde, aplique
5 palmadas sobre la espalda y haga 5 compresiones torácicas. Conforme lo establece el BLS. Verifique la vía
aérea, si puede observar el cuepor extraño retirelo. Si no repirta el ciclo tan
amenudo sea necesario.
Si el lactante deja de tener
respuesta, inicie la RCP con compresiones.
Anafilaxia.
Es
una lesión alergica que potencialmente pone en riesgo la vida; se desencadena
por la exposició a un antígeno. La exposición a este último estímula la
liberación de histamina y otros mediadores quimicos vasoactivos por los
leucocitos, que llevan a la afectación de múltiples órganos, aparatos y
sistemas. El inicio de los sintomas es inmediato a la exposición el cual puede
incluir ronchas, insuficiencia respiratoria, compromiso circulatorio y sintomas
gastrointestinales.
El tratamiento “estandar ideal” de la
anafilaxia es con epinefrina. El efecto agonista a de esta
sustancia disminuye el edema de la vía añerea por vasoconstricción y mejora la
circulación al incrementar la resistencia vascular periférica. Su efecto
agonista b causa broncodilatación, con el
resultado de una mejor oxigenacióny ventilación. Debe administrarse por vía
intramusculara dosis de 0.01 mg/kg de una solución 1:1000 hasta un máximo de
0.3 mg, que puede repetirse según sea necesario cada 5 minutos. Si se requiere
varias dosis, tal vez necesite su administración por goteo continuo IV. Ademas
el tratamiento debe incluir oxígeno complementario, reanimación del choque con
soluciones, difenhidramina por su efecto antihistaminico (dosis de 1 a 2
mg/kg/IV hasta un maximo de 50 mg), broncodilatadores para las sibilancias.
Laringotraqueobronquitis
aguda (CRUP). Infección viral de la vía aérea superior y la causa más frecuente
de urgencias respiratorias. El virus paragripal es el patógeno más frecuente,
tambien se ha implicado el virus sincicial respiratorio (VSR), el de la gripe y
los adenovirus. Virus transmitido por secreciones respiratorias, afecta
principalmente a los menores de 5 años, má spresente en los meses de otoño e
invierno.
El TEP para un niño con CRUP aguda por
lo general revelara a un lactante o un niño en edad de caminar alerta con
estridor audible con la actividad o agitación, una tos perruna, algún aumento
del esfuerzo respiratorio y un color normal de la piel. La tos y la dificultad
respiratoria a menudo son peores por la noche.
El tratamiento es el mismo que en
todas las urgencias respiratorias. Para pacientes con estridor en reposo,
dificultad respiratoria moderada a grave, hipoxia o alteración de su aspecto,
la epinefrina nebulizada es el tratamiento ideal. La epinefrina nebulizada
está disponible en dos fórmulas: epineifrina racémica y L-epinefrina. La
dosis de epinefrina racémica (al 2.25%) es de 0.5 mL mezclados en 3 m L de
solución salina normal. La dosis de L-epinefrina es de 0.25 a 0.5 mg/kg de la
solución 1:1 000 (máximo 5 mg por dosis); esta forma se puede diluir con
solución salina normal para llevar a 3 m L el volumen.
URGENCIAS
DE LA VÍA AÉREA INFERIOR.
La fisiopatología suyacente de estas
urgencias implica la restricción del flujo de aire al fuera de los pumones.
Asma.
Enfermedad
crónica más frecuente en los niños. Enfermedad de las vías respiratorias pequeñas,
tres componentes principales llevan a la obstrucción y el mal intercambio de
gases; broncoespasmo, producción de moco e inflamación de vía aérea. La
inflamación de la vía aérea inferior produce hipoxia por desequilibrio de la
ventilación-perfusión. Los desencadenantes incluyen infecciones respiratorias
latas, alergias ambientales, exposición al frio, cambios en el clima y
tabaquismo pasivo. Signos clinicos tos frecunete, sibilancias audibles a
distancia y la insuficiencia respiratoria.
La evaluación primaria varía con el
grado de obstrucción y la presencia o ausencia de fatiga respiratoria.
El tratamiento inicial de una
exacerbación del asma sigue siendo por cuidados respiratorios básicos deje que
el paciente adopte una posisción de comodiad y administre axígeno
suplementario. El tratamiento estandar iseal consta de broncodilatadores,
agonistas b, que actúan sobre músculos lisos para
relajarlos en los bronquiolos, disminuyendo así el broncoespasmo y mejorando el
movieminto del aire y la oxigenación. Los broncodilatadores pueden
administrarse por nebulizador o inhalador de dosis medida (IDM) con un
dispositivo de espaciador y mascarilla. La dosis unitaria de 2.5 m g de
albuterol premezclado con 3 mL de solución salina se usa a menudo para la
nebulización y representa una de inicio aceptable para la mayor parte de los
niños pequeños. Para un niño de mayor edad o aquel de cualquier edad con
sufrimiento intenso, considere la administración de 5 mg de albuterol como
dosis inicial.
Los niños con insuficiencia
respiratoria moderada a grave también pueden beneficiarse del tratamiento con
ipratropio inhalado, un broncodilatador anticolinérgico. La dosis de
ipratropio administrada se basa en el peso del paciente: una dosis unitaria de
0.25 mg por nebulización o una descarga por IDM para niños que pesan menos de
10 kg; una dosis unitaria de 0.5 mg por nebulización o dos descargas con IDM
para niños con más de 10 kg de peso.
Si un niño presenta una dificultad
respiratoria grave, obnubilado, o presenta disminución notoria del movimiento
de aire a la auscultación, puede requenr una dosis de epinefrina, que causará
relajación inmediata de los músculos lisos bronquiales y abertura de la vía
aérea para permitir que funcionen los broncodilatadores. La dosis es de 0.01
mg/kg de una solución 1:1 000 por inyección IM; la dosis aisladas no deben
rebasar 0.3 mg. Inicie de inmediato el tratamiento con broncodilatadores
después de administrar epinefrina.
Neumonía.
Proceso
patológico frecuente que afecta la vía aérea baja y el pumón. En los pacientes
pediátricos por lo general se observa en lactantes, los de edad de caminar y
prescolares. En lactantes y niños en edad de caminar la neumonía a menudo es
causada por un virus. Los niños con neumonía por lo general presentan un
antecedente reciente de tos o resfrío, o una infección de vía aérea baja.
A m enudo los pacientes pediátricos
presentarán una respiración desusadamente rápida o ruidos de quejido o
sibilancias. Los signos y síntomas adicionales incluyen aleteo nasal,
taquipnea, estertores, dolor torácico, e hipotermia o fiebre. El paciente
también puede mostrar disminución unilateral de los ruidos respiratorios.
Evalúe el esfuerzo ventilatono observando los signos del uso de músculos
accesorios.
Para un paciente pediátrico con
sospecha de neumonía, su principal tratamiento será de soporte, constituido
por vigilancia de la vía aérea y el estado de la respiración, y
administración de oxígeno com plementario, si se requiere.
Tosferina.
Es
una enfermedad muy ontagiosa causada por una bacteria que se disemina por
gotitas respiratorias. Los signos y síntomas típicos son similares a los de
un resfriado común: tos, sibilancias y secreción nasal. Conforme la
enfermedad avanza, la tos se hace más intensa y se caracteriza por el sonido
distintivo de chillido durante la fase inspiratoria. La tos puede ser tan
grave que produzca vómito, hemorragia conjunuval e hipoxia cianótica
posteriores. Para tratar estos pacientes pediátricos mantenga la vía aérea
permeable y transpórtelos al servicio de urgencias.
Estado
de choque.
Se define a este como un aporte
inadecuado de oxígeno y nutrimentos a lso tejidos para cubrir su demanda
metabólica. Además de determinar la causa del choque, se debe precisar con
rapidez si el niño está en un estado compensado o descompensado. El choque
compensado , si bien el niño tiene anomalías críticas de la perfusión, su
cuerpo puede montar una respuesta fisiológica para mantener la perfusión
adecuada a los órganos vitales al derivar la sangre desde la periferia con
aumento de la respuesta del pulso y del tono vascular. Un niño en choque
compensado tendrá aspecto normal, taquicardia y signos de disminución de la
perfusión periférica, como extremidades frías, con llenado capilar
prolongado. Se requiere intervención oportuna para prevenir que un niño en
choque compensado se des compense.
El choque descompensado es un estado
de perfusión inadecuado en el que los mecanismos propios del cuerpo para
mejorar la perfusión ya no son suficientes para mantener la tensión arterial
normal. Recuerde que el choque descom pensado incluye hipotensión. Además de
la taquicardia intensa y los signos de la perfusión periférica, un niño en
choque descompensado puede tener alteración de su aspecto, que refleja la
perfusión inadecuada del cerebro. La hipotensión, por lo tanto, es un signo
tardío y ominoso para un laclante o niño pequeño y requiere de intervención
urgente para evitar el paro cardiaco.
El tratamiento incial incluye
administración de oxígeno. Y el trasnporte con base a la gravedad del problema.
Choque
hipovolemico.
Es una causa frecuente en lactantes y
niños pequeños con pérdida de volumen debido a la enfermedad o traumatismo. Un
paciente con choque hipovolémico a menudo parecerá destraído o letárgico. Y
puede presentar taquipnea compensatoria. Se apreciara el niño palido, con piel
marmórea o cianótico. Signos de deshidratación se veran ojos hundidos,
membranas mucosas secas, mala turgencia de la piel o retrasi en el llenado
capilar de las extremidades frias.
Si el origen es por sangrado aplique
compresión directa, reponga el volumen como principal recurso terapeutico para
el choque hipovolemico. Si el niño se encuentra en choque compesnado, ustede
puede intentar establecer un acceso IV o IO en camino al hospital.
Una vez que se establece el acceso IV,
debe iniciarse la reanimación con soluciones isotónicas exclusivamente, como
la salina normal o de Ringer lactado. Inicie con 10 mL/ kg de solución
isotónica y después revalúe el estado del paciente.
Sí un niño se encuentra en choque
descompensado con hipotensión, inicie la reanimación con soluciones en la
escena.
lúe los sitios para acceso IV Si no
tiene éxito, empiece la administración de soluciones IO. Cuando se coloca
correctamente una aguja 10, se ubicará en el canal medular, el espacio dentro
del hueso que contiene la médula ósea.
Choque
distributivo.
En este tipo de choque ocurre
disminución del tono vascular, con el resultado de vasodilatación y un tercer
espacio de liquidos por aumento de la permeabilidad vascular. Causando
disminución del volumen sanguineo eficaz e hipovolemia funcional. Este se puede
deber a septicemia, anafilaxia y lesión de la médula espinal.
El niño puede tener una piel tibia,
rubor y pulsos saltones, como resultado de vasodilatación perférica.
El tratamiento de los pacientes
pediátricos con choque distributivo es la reanimación por volumen, debido a que
el niño está en un estado de hipovolemia relativa.
El choque anafiláctico debe tratarse
de inmediato con epinefrina IM, 0.01 mg/kg de una solución 1:1 000 (máxima
dosis, 0.3 mg). que debe repetirse según sea necesario cada 5 min. Si se
requieren varias dosis, el niño puede necesitar goteo continuo de epinefrina
IV a dosis baja. 1.a decisión en cuanto a la programación del acceso IV y el
transporte de pacientes con choque distributivo considera los mismos factores
que para aquéllos sin choque hipovolémico Son tratamientos adicionales del
choque anafiláctico la difenhidramina, 0.5 a 1mg/kg IV (máximo 50 mg) y
metilprednisolona 0.5 mg IV (máximo 60 mg) o dexametasona 0.15 mg/kg (máximo
16 mg) para aminorar la exacerbación en proceso.
Choque
cardiogénico.
Es el resultado de la falla de bomba:
el volumen intravascular es normal, pero el funcionamiento miocárdico es malo. Raro
en la población pediátrica, pero puede presenarse en niños con cardiopatia
congénita, miocarditis o trasntornos del ritmo subyacentes.
El niño aparecera letargico,
indiferente pero posiblemente muestre signos de mayor esfuerzo respiratorio por
la insuficiencia cardiaca congestiva y el edema pumonar. La circulación tal
vez esté alterada y la piel se observará palida, marmórea o cianótica. Su
evaluación primaria puede revelar una frecuencia normal del pulso, un ritmo
anormal o hallazgos de un soplo o galope. La piel puede estar pegajosa y tal
vez hepatomegalia.
Si usted sospecha disfunción
cardiaca, admi nistre una sola carga de solución isotónica en forma lenta y
vigile cuidadosamente al paciente para valorar su efecto. El m ayor trabajo
respiratorio, un descenso en la saturación de oxígeno, o una perfusión que
empeora después de una carga de líquidos confirmará su sospecha de choque
cardiogénico.
FISIOPATOLOGIA,
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS NEUROLÓGICAS.
Este tipo de urgencias pueden ser
benignas o poner en riesgo la vida. Cuando surgen tales problemas es importante
obtener los antecedentes médicos exhaustivos, incluyendo información sobre
convulsiones, derivaciones, paralisis cerebral, un traumatismo o una ingestion
reciente. Los niños y los lactantes son dificiles desde el punto de vista
neurológico, porque a menudo no cooperan debido a la falta de comprensión o
temor.
Nivel
de consciencia y estado mental alterados. Esta corresponde a una situación
neurológica anormal en la que un niño está menos alerta e interactivo con el
ambiente de lo normal. Se usan las siglas AEIOU-TIPPS para recalcar algunas
causas frecuentes de alteración del NDC.
|
A
|
Alcohol
|
|
E
|
Epilepsia, endocrinopatías,
electrolitos
|
|
I
|
Insulina
|
|
O
|
Opiáceos y otros fármacos
|
|
U
|
Uremia
|
|
T
|
Traumatismos, temperatura
|
|
I
|
Infecciones
|
|
P
|
Psicógenas
|
|
P
|
Productos tóxicos
|
|
S
|
Choque, VEC, lesión ocupante de
espacio, hemorragía subaracnoídea
|
Debemos prestar especial atención de
una posible incapacidad y destreza. Use la escala AVDI para identificar el
grado de minusvalia. Ademas verifique la cigra de glucosa del paciente, porque
la hipoglucemia (definida como una concentración de glucosa sérica menor de 40
mg/dL en un recien nacido, o menor de 60 mg/dL en otros lactantes y niños) es
de fácil tratamiento.
Independientemente de la causa, el
tratamiento de la alteración del estado mental es igual. Respalde los ABC por
determinación cuidadosa de la vía aérea del paciente y su ventilación. Si el
niño presenta hipoglucemia, administre glucosa a una dosis de 0.5 g/kg
dirigida. Dependiendo de qué solución de glucosa esté disponible, está se
puede administrar a razón de 5 mL/kg de solución glucosada al 10%, 2 mL/kg de
solución glucosada al 25% o 1 mL/kg de solución glucosada al 50%. Siempre
verifique la cifra de glucosa sanguínea antes de administrar el carbohidrato
por vía IV La meta es mantener una concentración de glucosa normal: la hiperglucemia
se vincula con peores resultados neuro- lógicos en los pacientes con isquemia
cerebral. Para aquellos niños con alteración del estado mental y signos o
síntomas sugerentes de un síndrome tóxico por opioides considere administrar
naloxona.
Cuando se intube a un paciente
pediátrico con alteración del estado mental, administre 0.02 mg/kg de atropina
(dosis mínima, 0.1 mg). El etomidato es un agente de inducción común, si no se
sospecha de choque septico. La dosis es de 0.3 mg/kg, y se considera un buen
agente si el paciente esta hipotenso, debido a que tiene menos efectos en la
TA. El midazolam a dosis de 0.1 mg/kg o la ketamina, a dosis de 2 mh/kg, son otras
opciones. Los relajantes musculares, como la succinilcolina a dosis de 1 a 2
mg/kg, o el rocuronio a dosis de 1 mg/kg, se pueden usar en la población
pediátrica.
En pacientes en quienes se sospecha un
aumento de PIC, la adición de 1 mg/kg de lidocaína antes de la intubación
puede im pedir el aumento de PIC vinculado con la maniobra. Los signos de PIC
aumentada incluyen la triada de Cushing: bradicardia, respiraciones irregulares
e hipertensión.
Convulsiones.
Algunos
niños están predispuestos a las convulsiones por anomalías subyacentes del
cerebro, en tanto otros la experimentan como resultado de traumatismos,
trastornos metabólicos, ingestión de alguna sustancia o infección. Las
convulsiones relacionadas con la fiebre son exclusivas de los niños pequeños y
por lo general benignas, aunque aterradoras para los padres. Las manifestaciones
físicas de una convulsión depende rán de la zona del cerebro que efectúa
las descargas eléctricas y de la edad del niño. Los lactantes tienen cerebros
inmaduros, por lo que las convulsiones en ellos tal vez sean sutiles. Los
movimientos repetitivos como chupado de dedos, masticación y “pedaleo” sugieren
actividad convulsiva. La apnea y la cianosis también pueden ser signos de
actividad convulsiva subyacente.
Tipos
de convulsiones. En resumen, las convulsiones que afectan todo
el cerebro se consideran convulsiones
generalizadas, en tanto aquellas que afectan sólo una parte del órgano se
llaman convulsiones parciales. El
tipo más frecuente de convulsiones es el de convulsiones tónico-clónicas generalizadas (tipo gran mal), que
implican la participación de las dos extremidades torácicas, pélvicas, o
ambas. Las convulsiones de ausencia
(tipo pequeño mal) son convulsiones generalizadas que im plican una pérdida
breve de la aten ción sin movimientos corporales anormales. Las convulsiones
parciales se pueden subclasificar adicionalmente como convulsiones parciales simples, que implican agitación motora
focal sin pérdida de la conciencia y convulsiones
parciales complejas, que muestran agitación motora focal con pérdida de
la conciencia.
Convulsiones
febriles. Ocurre en el 25% de los niños. Para su diagnostico deben tener
entre 6 meses y 6 años de edad, presentar fiebre y no tener causa precipitante
alguna.
Las convulsiones febriles simples son breves, generalizadas,
tónico-clónicas y se presentan en un niño sin anomalias neurológicas
subyacentes. Las convulsiones febriles
complejas son más prolongadas (duran más de 15 minutos), locales u ocurren
en un niño con una anomalía en el desarrollo o neurológica basal. La fase
posictal después de una convulsión breve tiende a ser de corta duración, por lo
que al arribar a la escena el niño estara despertando o de regreso al estado
basal. Dependiendo del aspecto del niño que tiene el antecedente de una
convulsión febril simple puede ser trasladado por el SMU o por los padres, pero
siempre requerira de evaluación por un médico.
No hay relación entre las convusiones
febriles simples y el daño cerebral, o las minusvalias futuras del desarrollo y
el aprendizaje.
Evaluación
de las convulsiones. Siempre se debe prestar atención a la
oxigenación y la ventilación, así como a los signos de actividad convulsiva
presentes. Se pone en riesgo de sufrimiento o insuficiencia respiratoria debido
a la obtrucción de la vía aérea (a menudo por la lengua), aspiración y
depresión del impulso ventilatorio. Si se presentan las convulsiones durante al
menos 10 minutos debe considerarse en crisi epileptica, la cual es definida
como cualquier convulsión que dura más de 20 minutos, o dos o más convulsiones
sin retorno basal neurológica entre ellas. Se debe interrogar acerca de
convulsiones previas, uso de medicamentos anticonvulsivos, enfermedad, lesión o
sospecha de ingestión recientes; duración de la convulsión y sus
caracteristicas.
Tratamiento.
En
un niño con actividad convulsiva en proceso, abra la vía aérea con maniobra de
elevacion de la frente mentón o de impulso de la mandibula. La obstrucción
proximal es frecuente durante la convulsión o el estado posictal, debido a que
la lengua y la mandíbula caen en retroceso por la disminución del tono muscular
relacionado con el estado mental alterado. Debemos considerar el uso de cánula
nasofaríngea. Aspiración de cualquier secreción. Considerar el uso de cánula
nasofaríngea si la vía aérea no es sostenible con la posición.
Proveer de oxígeno al 100% mediante
mascarilla con reservorio y considerar la colocación de sonda nasogastrica para
descomprimir el estomago. Determinar la cifra de glucosa sérica y trate la
hipoglucemia documentada.
El tratamiento anticonvulsivo ideal
consta de una benzodiacepina, lorazepam, diacepam o midazolam. Debemos prevenir
la depresión respiratoria que causan las benzodiacepinas, por lo que es
importante vigilar la oxigenación y ventilación, en especial se administra
dosis repetidas de anticonvulsivos o sus combinaciones. El lorazepam es una
opción excelente para el tratamiento de las convulsiones, por su rápido inicio,
menor riesgo de depresión respiratoria y semivida relativamente prolongada.
Si las convulsiones no se detienen
después de dos o tres dosis de benzodiacepinas, se requiere un agente de
segunda linea. El fenobarbital es el ideal para los recien nacidos. El
fenobarbital, la fenitoina y las fosfenitoína son aceptables como agetes de
segunda linea para lactantes y niños fuera del grupo de edad neonatal.
ABUSO
Y ABANDONO DE LOS NIÑOS.
El abuso infantil es cualquier
acción impropia o excesiva que lesiona o daña desde otros puntos de vista a un
niño o lactante; incluye físico, sexual, el abandono y el emocional.
El abuso físico implica causar
lesiones a un niño. El abuso sexual ocurre cuando un adulto tiene actividad
sexual con un niño; puede ir desde la palpación inapropiada hasta el coito.
El abuso emocional y el abandono son a menudo difíciles de identificar y
pueden comunicarse de menos. El abandono es el rechazo o la falta de parte del
cuidador de cubrir las necesidades vitales del niño, en tanto el abuso
emocional se puede describir como una falta de respaldo emocional por el
cuidador.
Si usted sospecha abuso infantil, debe
actuar acerca de esa sospecha, porque el abuso infantil involucra un patrón
de conducta. Un niño que es objeto de abuso una vez, posiblemente lo vuelva a
padecer, y la siguiente ocasión puede tratarse de un problema más grave o
incluso fatal.
Factores
de riesgo de abuso.
Los niños pequeños son más objetos
de abuso que los mayores, tal vez en función de su desamparo y capacidad
limitada de comunicar sus necesidades. Los niños que requieren atención
adicional, como aquellos con minusvalías, enfermedades crónicas, u otros
problemas del desarrollo, también tienen mayor probabili dad de abuso.
Ocurre abuso infantil en todos los
niveles socioeconómicos. El divorcio, los problemas económicos y la enfermedad
puede contribuir al grado de estrés global de los padres, lo que los ubica en
un mayor riesgo de abusar de sus hijos.
Sospecha
de abuso o abandono.
Cuando se le llama a la cas de un niño
lesionado y se sospecha abuso, confie en sus instintos, busque las señales de
alarma que pudiesen sugerir maltrato infantil con las mnemotécnias del ingles:
|
C
|
Consistencia entre la lesión y edad
del desarrollo del niño
|
|
H
|
Historia incosistente con la lesión
|
|
I
|
Inapropiadas preocupaciones de los
padres
|
|
L
|
La carencia de supervisión
|
|
D
|
Dilación en la busqueda de atención
|
|
A
|
Afecto (de padre o cuidador y del
niño en relación al cuidador)
|
|
B
|
Equimosis a diversas edades
|
|
U
|
Patrones desusados de lesión
|
|
S
|
Circunstancias sospechosas
|
|
E
|
Claves ambientales
|
Evaluación
y tratamiento.
Para el reconocimiento del abuso, lo
primero es sospecharlo. Una vez que empieza a cuestionarse acerca de si hay
participación de un abuso, es importante documentar cuidadosamente lo que se
observa. Sea detallado en su informe del incidente acerca del ambiente del
niño, señalando las condiciones de la casa y las interacciones entre los
cuidadores, el niño y el personal del SMU. El informe se hace en conjunción
con médicos de urgencias, trabajadoras sociales y equipos de protección
infantil en SU.
En el síndrome de niño maltratado
usted puede encontrar un menor con un aspecto anormal pero sin signos externos
de lesión. En tal caso, el niño recibe una lesión cerebral grave cuando el
cuidador lo agita violentamente, a menudo cuando está llorando inconsolablemente.
Dado que pocos cuidadores admitirán haber lesionado al niño, esté alerta
para una narración que es inconsistente con el cuadro clínico.
Preste especial atención a la piel
del niño en busca de equimosis, en especial en diferentes etapas de curación
o en localizaciones preocupantes. Los niños en edad de caminar activos a
menudo presentan equimosis en sus mandíbulas por caídas y juegos activos,
pero rara vez en el dorso o las nalgas.
Sindrome
de muerte súbita infantil.
Antes conocido como muerte en la cuna,
es aquel deceso súbito inesperado de un lactate menor de 1 año en el que un
estudio de necropsia exhaustivo no puede demostrar una causa definoda de la
muerte. Los factores de riesgo vinculados con el síndrome de muerte súbita
infantil incluyen sexo masculino; prematurez; bajo peso al nacer; edad materna
temprana; el dormir decúbito prono; el dormir con cobijas suaves voluminosas u
objetos blandos; el dormir sobre superficies blandas y la exposición al humo
del tabaco.
FISIOPATOLOGÍA,
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS.
Estos son la principal causa de muerte
en los niños mayores de 1 año. Las colisiones en vehículos causan el mayor
número de muertes en este grupo de edad, seguidos de las caidas y sumersiones.
En los adolescentes, el homicidio y el suicidio tabien son causas frecuentes de
muerte.
La fisiopatología de las lesiones esta
asociado en el mas de 90% de los casos al traumatismo contundente. Las caídas
son frecuentes en los pacientes pediátricos y las lesiones sufridas reflejarán
la anatomía del niño y la altura de la caída.
La evaluación y el tratamiento de las
lesiones estan dirigidas al igual que en las urgencias medicas. Inicie con la
evaluación de la escena, abordando preocupaciones de seguridad, determinando el
mecanismo de lesión, anotando el número de pacientes.
Use el TEP para formarse una
impresión general. Si los datos son notoriamente anormales, diríjase con
rapidez al tratamiento de los ABC para prevenir la muerte o incapacidad.
Cualquier aspecto anormal debe hacerle pensar de inmediato en una lesión
cefálica. Con una lesión cefálica aislada cerrada, la ventilación y
circulación del niño pueden ser normales.
Inicie intervenciones de soporte vital
conforme identifique problemas. Evalúe la vía aérea en cuanto a obstrucción
por la presencia de dientes, sangre, vómito o edema. Aspire, según sea
necesario. Para una lesión de la columna cervical, abra la vía aérea
utilizando la maniobra de tracción mandibular.
La evaluación de la ventilación
incluye la observación de la elevación simétrica de la pared torácica y la
auscultación de ruidos respiratorios equivalentes a ambos lados. Provea
oxígeno complementano al 100% y ventilación con bolsa y mascarilla.
El neumotórax no es común en las
lesiones torácicas no penetrantes, pero puede estar presente cuando hay un
traumatismo penetrante del tórax o la porción alta del abdomen. Recuerde que
usted tiene menos probabilidad de observar una distensión de las venas
yugulares y desviación traqueal en un niño. Si el mecanismo sugiere un
posible neumotórax a tensión y el niño tiene insuficiencia respiratoria
significativa, haga una descompresión con aguja. Los signos y síntomas del
neumotórax a tensión incluyen los siguientes:
·
Taquicardia
·
Ventilación difícil, a pesar de una vía
aérea permeable
·
Ausencia o disminución de ruidos
respiratorios en el lado afectado
·
Distensión de las venas yugulares (tal vez no
esté pre sente con hemorragia vinculada)
·
Hiperresonancia a la percusión en el lado
afectado
·
Desviación traqueal lejos del sitio afectado
(este signo tardío no siempre está presente)
·
Pulso paradójico
La desviación de la traquea, la
hiperresonancia, el pulso paradójico e incluso la disminución de los ruidos
respiratorios pueden ser difíciles de determinar en un niño pequeño.
Cualquier paciente traumatizado debe
considerarse en riesgo de presentar choque por sangrado externa visible o
interno. Evalúe la circulación del niño por revisión de la frecuencia y
calidad del pulso, el llenado capilar, la temperatura cutánea y la tensión
arterial. Si el ML es preocupante y el niño presenta taquicardia, asuma la
presencia de un choque compensado e inicie la reanimación por volumen con 20 mL/kg
de solución isotónica. Una vez que se estabilizan los ABC. continúe su
evaluación de incapacidad con la escala AVDI. Su evaluación del aspecto en
el TEP ya habrá identificado un NDC alterado. Revise las pupilas del niño y
su función motora. Coloque un collar cervical e inmovilice el niño en un
tablero largo, según esté indicado
Si le preocupa una PIC aumentada,
mantenga la cabeza del paciente en la línea media para facilitar el retorno
venoso yugular al corazón. Si el niño no está en choque eleve 30° la
cabecera de la camilla. Realice reanimación del choque con soluciones IV, la
hipoperfusión cerebral empeorará la situación. Sí el niño presenta signos
agudos de hernia de tallo cerebral como pupila “midriática” de la triada de Cushing
(elevación de la tensión arterial, bradicardia, patrón respiratorio
anormal), considere la hipeventilación leve guiada hasta una ETCO2,
de 32 a 35 mm Hg y administre manitol.
Trate cualquier fractura abierta o
cerrada , como lo haria en un adulto.
BIBLIOGRAFIA.
•
AAOS. (2014).
Programa De Formación Profesional Del Paramedico. Primera Edición. Estados
Unidos de America: Intersistemas.
•
AAOS. (2011).
Los Cuidados de Urgencias y el Transporte de los Enfermos y Heridos. Novena
Edición Estados Unidos de America: Intersistemas
·
AAOS. (2018). Critical Care Transport. Segunda
Edición. Estados Unidos de America: Intersistemas
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