FISIOLOGÍA DE VUELO.

GARCÍA PULIDO JUAN MANUEL.

NOVIEMBRE DEL 2018.

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRITICOS.

GENERACIÓN V.

PROFESOR TITULAR: JAIME CHARFEN HINOJOSA.

FISIOLOGIA DE VUELO.

FISIOLOGÍA DEL VUELO

INTRODUCCIÓN.

Todo personal de Transporte de Cuidados Críticos debería de tener un amplio conocimiento de la fisiología del vuelo así como de sus implicaciones para el paciente y para si mismo. Con frecuencia los proveedores que trabajan el tierra deben de tener el mismo conocimiento dado que en ocasiones son ellos los que preparan a los pacientes para el vuelo y ellos reciben a algunos. El conocimiento de la fisiología no solo implica conocer los problemas barométricos, sino también los de mayor importancia y tratarlos.

El ambiente medico aéreo es complejo y muy dinámico. Algunos pacientes de cuidados críticos se encuentran es estado grave. Con los cambios en la presión barométrica tienden a deteriorarse, es por eso la importancia del conocimiento solido de los efectos de la altitud sobre el cuerpo.

De la misma manera se debe de estar al atento del estrés primario del vuelo y de los que pueden afectar la tolerancia de dichos factores. También es necesario que los miembros de la la tripulación necesiten conocer las diferentes ilusiones de vuelo y la desorientación espacial, que puede tener impactos desastrosos en las operaciones aéreas.

LA ATMOSFERA.

El cirujano de aviación Richard Reinhart definió tres partes distintivas del vuelo: la aeronave, la tripulación y el ambiente que en conjunto es lo que llamamos la atmosfera. Los tres mantienen una relación en equilibrio, pero la atmosfera afecta directamente a la aeronave y la tripulación de vuelo: simula un océano de gases con capas definidas de estratificación.

La atmosfera se extiende desde la superficie de la tierra hasta los 560 km, donde se inicia el espacio. Se le dará espacial atención a la atmosfera baja que es en la cual ocurren todo el procedimiento de aviación. La atmosfera varia con el transcurso del día, la estación del año y la altitud.

COMPOSICIÓN ATMOSFERICA.

La composición de la atmosfera es constante y se define como porcentaje de los gases, en lugar de cantidades absolutas. El porcentaje de los gases es constante, su densidad varia con la altitud. Tres gases constituyen casi 99% de la atmosfera, la cual se mantiene constante desde la superficie hasta altitudes de 75 000 metros. El oxigeno constituye 21% de la atmosfera, como producto secundario de la fotosíntesis es el gas más critico que se necesita para sostener la vida. El nitrógeno es el gas mas abundante de la atmosfera y constituye el 78% de su volumen total, la mayor parte de su composición es inerte, inodoro, incoloro e insípido. El nitrógeno esta presente en el cuerpo humano en cantidades abundantes y a gran altitud, o después de un rápido ascenso mientras se bucea, puede ser causa de trastornos por gases. El argón constituye casi el 0.93% de la atmosfera. Los otros gases que se encuentran el cantidades mínimas son: dióxido de carbono, neón, helio, metano, criptón e hidrogeno. No importa cual sea la altitud, el porcentaje de oxigeno siempre será cercano a 21%. Durante el ascenso, las moléculas de oxígeno se dispersan y se vuelven menos numerosas con cada respiración.

CAPAS DE LA ATMOSFERA.

La densidad de la atmósfera disminuye con la altura, por que el peso de las moléculas comprime el gas cerca de la superficie terrestre.

Troposfera : es la primera capa la cual inicia desde el nivel del mar hasta casi 7,900 metros sobre los polos y 15850 metros en el ecuador terrestre. Todo fenómeno meteorológico se presenta en esta capa debido a la presencia de vapor de agua y corrientes verticales fuertes. Aquí es donde se forman las nubes, llueve, sopla el viento y la humedad varia dependiendo del clima. Los vientos se hacen más fuertes hacia el occidente, con vientos crecientes en dirección al oriente a altitudes mayores de 11 666metros y los vientos máximos en ella tiene un promedio de velocidad de 301 kph a casi 30º de latitud norte sur. La temperatura en esta capa varia de 17 a -56ºC y disminuye de manera proporcional con el incremento de la altitud.

Tropopausa: es a capa entre la troposfera y la estratosfera, varia en altitud entre los 9,000 metros en los polos hasta los 18,000 metros en el ecuador. En este punto es donde la Tierra recibe mas energía solar, calentando el aire y que este se expanda lo que provoca el aumento de la tropopausa. Resultado lo contrario en los polos, estas dos capas se conocen como atmósfera baja.

ZONAS FISIOLOGICAS DE LA ATMÓSFERA.

Zona fisiológica: es la zona de la atmosfera la cual contiene el oxígeno y la presión barométrica necesaria para que una persona sana normal viva, se extiende desde el nivel del mar hasta los 300 metros y en ella la presión barométrica baja de 760 mm HG a nivel del mar hasta 523 mm Hg a los 300 metros. La presión a la altura antes mencionada es aun la suficiente para mantener una presión parcial de oxigeno (arteria)l adecuada sin el uso de oxígeno complementario, presurización o equipo de protección. También es impórtate recordar que muchas personas a esa altitud experimentan efectos muy leves de la hipoxia, como una leve cefalea, y casi todos aquellos trastornos relacionados con la hipoxia. La sección 135.89  de las Regulaciones Federales de Aviación (FAR) señala que los pilotos comerciales deben usar oxigeno suplementario cuando vuelan por arriba de los 3000 metros.

Rápidos cambios en la altitud pueden producir condiciones de atrapamiento de gas, como problemas auditivos o de los senos paranasales, pero estos son considerados como menores. A los 1500 metros o por arriba se puede afectar la visión nocturna.

Zona fisiológicamente deficiente: esta es considerada entre los 3,000 y 15,000 metros. Por arriba de los 3,000 metros la presión barométrica empieza a disminuir hasta cifras que darán como resultado una hipoxia hipóxica. La presión barométrica varia de 523 mm Hg a los 3,000 metros hasta 87 mm Hg a 15,000 metros. A estas altitudes los efectos de los gases atrapados se hacen más pronunciados por lo que es necesario usar equipo de protección, oxigeno complementario y una cabina presurizada en la aeronave.

Zona equivalente al espacio: esta se extiende de los 15,000 a los 180 km de altura. A esta altura de la atmosfera ya no es adecuado el oxigeno complementario al 100% por la inadecuada presión barométrica. Se requiere el uso de trajes de compresión y cabinas selladas. La exposición a las condiciones atmosféricas puede provocar que los líquidos corporales presenten ebullición conforme los fluidos se convierten en vapor. También se esta expuesto a mayores grados de radiación por el sol en esta zona. Importante que ninguna aeronave de transporte medico opera en esta zona.

PRESIÓN BAROMETRICA.

También es llamada como presión atmosférica, resultado directo del peso del aire. Como ya se ha mencionado varia según la localización y la hora debido a la cantidad y el peso del aire por arriba de la superficie terrestre varían con la hora y la localización. También tiene un vinculo con la densidad del aire, que se relaciona con su temperatura y la altura respecto a al superficie terrestre. Por lo tanto corresponde al peso por unidad de superficie de todas las moléculas de gas arriba del punto donde se toma la medición, con al temperatura y la humedad como variables.

LEYES DE LOS GASES.

Se debe de tener un amplio conocimiento de las leyes de los gases ya que es de vital importancia tanto con el vuelo como con la medicina hiperbárica. Las diversas leyes de los gases tienen una importante participación tanto en cuidado de los pacientes como en la seguridad global de la tripulación de vuelo.

Ley de Boyle: Robert Boyle el cual estudio la relación entre el volumen de un gas seco y su presión. Para el estudio fijo la cantidad de gas y su temperatura.  Encontró que cuando aumentaba el volumen de un gas, su presión disminuía. De manera semejante, un decremento de volumen llevaba a un aumento de la presión. Ejemplo de esto es que conforme aumenta la altitud la presión atmosférica disminuye. En otras palabras hay menos presión externa sobre las moléculas del gas, lo cual las mantiene juntas. Como resultado, las moléculas del gas se expanden o separan.

Esta ley tiene múltiples aplicaciones en la medicina de aviación. Cualquier gas atrapado en el tórax, ejemplo un neumotórax, se expandirá casi 35% cuando pasa el nivel del mar a 2,400 metros,. A los 5,400 metros, un volumen determinado de gas se expandirá hasta el doble. La clave para disminuir al minimo los efectos de la altitud es mantener la presión de la cabina lo más baja posible durante el vuelo. Regla general, la altitud no se convertirá en un factor significativo hasta alcanzar los 900 metros con respecto a al superficie. La mayoría de las personas, excepto aquellas con trastornos respiratorios significativos, toleran altitudes de 1,500 metros con mínimas molestias. Sin embargo, por debajo de los 3000 m, incluso a alturas tan bajas como 1,050 m, puede haber efectos significativos en las personas enfermas. Debido a estos hechos la mayoría de los transportes en helicóptero se hacen por debajo de los 900 m con respecto al nivel de superficie.

Varios procesos pueden tener un efecto drástico con el aumento de la altitud. Un neumotórax puede empeorar a un neumotórax a tensión conforme la altitud aumenta. Pacientes con fractura expuesta de cráneo tienen riesgo de desarrollar neumoencefalia debido a que el aire se atrapa dentro del cráneo y se expande con la altitud , lo que causa un incremento de la PIC.

Esta ley también aplica a la expansión de cualquier gas atrapado en el cuerpo. El globo de las sondas endotraqueales puede duplicar su tamaño entre los 1,500 y 300 m, lo que hace que el globo se rompa o cause necrosis tisular se se le deja permanecer inflado. Por lo tanto, los maguitos deben de llenarse con solución salina antes de los vuelos planeados por arriba de los 1,800 m.

Los líquidos también son sensibles a los cambios en la presión barométrica. Por lo que se recomienda el uso de un equipo de goteo para administrar soluciones IV no se considera confiable y en su lugar se recomienda el uso de bombas de infusión.

Ley de Charles:  Establece que, a presión constante, el volumen de un gas es directamente proporcional a la temperatura. La aplicación practica es que el aire se calienta conforme el volumen aumenta, lo que permite que las moléculas se dispersen y hagan menos denso el aire. Es mas fácil para un helicóptero volar en un clima frio, porque las moléculas de gas están más comprimidas y permiten mas elevación con el giro de las aspas. En un clima cálido las moléculas de los gases están mas separadas y permiten una menor elevación. Hay menos moléculas para que las aspas las “impulsen”. Por ese motivo, el peso que un helicóptero o aeroplano puede cargar es menor en un día caliente y húmedo que en uno frio y seco.

Esta ley es significativa en la medicina de aviación porque sin calor complementario las cabinas de las aeronaves se tornan muy frías con la altitud. Poniendo en riesgo de hipotermia al paciente y a la tripulación.

Ley de Dalton: postulada en 1800 por John Dalton, la cual establece que la presión total de una mezcla de gases es la suma de sus presiones individuales. De manera simplificada, todas las partes juntas equivalen a la totalidad. Ley también conocida como la ley de las presiones parciales. La presión parcial es aquella de un solo gas en la mezcla.

Esta se ilustra que la altitud creciente da como resultado un decremento proporcional en las presiones parciales de los gases atmosféricos. Aunque el porcentaje de oxigeno es constante, la presión parcial disminuirá de manera proporcional conforme lo hace la presión atmosférica o viceversa. Se requiere presión para facilitar el paso del oxígeno de la sangre a las células. Un incremento de la presión puede llevar a una hipoxia en el cuerpo.

Ley de Fick: establecida en 1855 por Adolph Fick la cual señala que la velocidad de difusión de una gas es proporcional a la diferencia en la presión parcial, a la superficie de la membrana e inversamente proporcional al grosor de la membrana. Lo que quiere decir que la velocidad de difusión se afecta por la presión atmosférica, la superficie de la membrana y el groso de esta última.

Ley de Henry: en 1800 J. W. Henry establece que la cantidad de un gas en una solución varia directamente con al presión parcial del gas respecto de la solución. En otras palabras, conforme la presión del gas sobre un liquido disminuye, la cantidad del disuelto también lo hace. Esta ley establece que las moléculas del gas se pueden disolver en un liquido y mantenerse en él, en tanto este se encuentre presurizado en un recipiente cerrado.

Ley universal de los gases: conocida como ley de los gases ideales, porque señala como un gas hipotético debería actuar  si no hubiera variables que lo afectaran. El cambio de densidad tiene relación directa con un cambio en la temperatura y la presión.

Ley de Gay-Lussac: el químico francés encontró una relación entre la presión y la temperatura cuando el volumen es constante. Esta ley se puede expresar como un cociente, ejemplo, si la presión aumenta, la temperatura también, y viceversa.

Ley de Graham: ley también conocida como ley de efusión de Graham, la cual establece que la velocidad a la que un gas se traslada a través de un pequeño orificio, evitando la interacción con otras partículas en su camino, tiene relación inversa con la raíz cuadrada de la masa de un mol de sus moléculas. Si el peso molecular de un gas es cuatro veces mayor que el de otro, se difundiría a través de un tapón poroso o escaparía a través de un pequeño orificio de agua dentro de un vaso sanguíneo a la mitad de la velocidad que la molécula más pequeña.

TIEMPO DE DESEMPEÑO EFICAZ Y TIEMPO DE CONCIENCIA UTIL.

Llamado así en relación al periodo comprendido entre la privación súbita del oxígeno de una persona a una altitud determinada y el inicio de las alteraciones físicas o mentales, hasta el punto que se pierde el funcionamiento deliberado. Un ejemplo de esto es una exposición a la hipoxia a los 7,500 m el individuo promedio tiene un tiempo de conciencia útil de 3 a 5 min. La misma persona después de hacer 10 sentadillas tendrá un tiempo de conciencia útil de 1 a 1.5 min. Si se esta con apoyo de oxigeno al 100% antes del inicio de la hipoxia tendrá un tiempo más prolongado de compensación que uno que estaba al aire ambiente.

El tiempo de conciencia útil varia de 5 a 1 minutos; sin embargo si la tripulación se somete a una despresurización rápida, ese tiempo puede ser en segundos. Una descompresión rápida, puede disminuir el tiempo de conciencia útil por hasta 50%, esto a causa de la exhalación forzada de los pulmones durante la descompresión y en un ascenso extremadamente rápido.

HIPOXIA HIPÓXICA.

Conocida como la hipoxia de la altitud, es resultado de una ventilación inadecuada o una disminución del a PO₂ y se caracteriza por un ingreso deficiente de oxigeno a la sangre. Algunas de las causas de hipoxia hipóxica son enfermedades pulmonares, derivación derecha a izquierda en el corazón, obstrucción de las vías respiratorias, disminución de la superficie de intercambio en los alveolos y una baja PO₂ alveolar.

En la medicina de aviación, el oxigeno es insuficiente en una inspiración a mayor altitud debido a las cifras disminuidas de PO₂ de oxigeno. La sangre oxigenada conforme va distribuyéndose a los capilares va disminuyendo. La parte más alejada de estos requiere al menos de 1 mm Hg de presión para la difusión en las células. Conforme aumenta la altitud, la presión disminuye por debajo de 1 mm Hg y se inhibe el metabolismo aerobio. Conforme va progresando el proceso se inicia la muerte celular. Los síntomas de esta se inician a alturas por arriba de los 1,500 m.

HIPOXIA HISTOTOXICA.

Esta definida com la capacidad de las células para usar adecuadamente el oxigeno. Existe una disponibilidad adecuada del gas, pero los tejidos no pueden aceptarlo o este no puede abandonar la hemoglobina. Durante este proceso la saturación de oxigeno a nivel venoso es mayor de lo normal, esto por que no se esta descargando hacia los tejidos ya que estos no pueden dar lugar a su metabolismo. Esta es resultado de intoxicaciones por cianuro, y se puede exacerbar por el uso de narcóticos, masticar tabaco y el uso de alcohol.

HIPOXIA DE ESTANCAMIENTO.

Ocurre cuando hay un fracaso en el transporte de sangre oxigenada. Presentada comúnmente cuando existe una deficiencia en el riego sanguíneo, pero no necesariamente su detención completa. Observado en patologías como la insuficiencia cardiaca y los infartos miocárdicos mayores. En la medicina de aviación puede ser resultado de la acumulación venosa en un paciente durante maniobras de aceleración, como giros pronunciados.

HIPOXIA HIPÉMICA.

También se le conoce como hipoxia anémica, ocurre cuando hay carencia de las moléculas de hemoglobina o una deficiencia de eritrocitos lo que recae en una menor capacidad de la sangre para transportar oxigeno a los tejidos. El oxigeno es abundante pero no puede unirse a la hemoglobina porque la cantidad de esta es escasa. Los fumadores son susceptibles a la hipoxia a menores altitudes. Normalmente 1 g de hemoglobina, transporta 1.34 ml de oxigeno.

ETAPAS DE A HIPOXIA Y SU RELACIÓN CON LA ALTITUD.

Estas etapas están relacionadas con la presión barométrica y la saturación de oxigeno sanguínea:

Etapa indiferente: llamada así por los efectos fisiológicos menores en el cuerpo, se experimenta entre el nivel del mar y los 3000 m: sin embargo se puede manifestar a altitudes tan bajas como 1500 m. Se pueden presentar cambios electrocardiográficos a los 1500 m, la taquicardia es frecuente y un incremento en la ventilación alveolar se presenta en esta etapa. La saturación de oxigeno caria del 98 al 87%.

Etapa compensada: en esta etapa el cuerpo puede proveer una compensación fisiológica a corto plazo contra los efectos de la hipoxia. Esta va a depender de la forma física de la persona, grado de actividad física y duración de la exposición. Aquí la frecuencia y profundidad de la ventilación aumenta, así como el gasto cardiaco y se experimenta de los 3000 a 4500. La saturación de oxigeno varia de 87 a 80%.

Etapa de alteración: la alteración de los tejidos ya no dependen de los mecanismo de compensación fisiológicos por obtener un aporte suficiente de oxigeno. Asi mismo se alteran los siguientes procesos; funciones del aparato respiratorio, órganos de los sentidos, mentales, psicomotoras y manifestaciones de la personalidad.

Sentidos: la visión el oído y el tacto se afectan durante la etapa de alteración. Capacidad visual disminuye por la debilidad e incoordinación de los músculos oculares. El tacto y el dolor disminuyen, y en un momento dado se pierden. La perdida de la coordinación muscular junto con la confusión crean una combinación letal para le tripulante de la aeronave. La audición es uno de los sentidos que se pierden al ultimo en la hipoxia, cuando se llega a este punto la seguridad y el éxito de la misión están en peligro.

Sin un miembro del equipo tiene dificultad para seguir ordenes simples o realizar tareas sencillas, se debe considerar que esta presentando hipoxia.

Cognición: este es uno de lios signos mas peligrosos, ya que hace que las propias personas hagan imposible que comprendan su incapacidad para la relación de juicios coherentes y cálculos. El tiempo de reacción se torna mas lento y la memoria a corto plazo se altera gravemente.

Manifestaciones de la personalidad: se pueden presentar síntomas a los parecidos de una persona bajo la influencia del alcohol como los siguientes:

·             Agresividad.

·             Euforia.

·             Irritabilidad.

·             Familiaridad en el trato.

·             Depresión.

Funciones psicomotoras: la coordinación muscular disminuye. Cuando la presión parcial alveolar disminuye por debajo de 80 mm Hg, la coordinación muscular se deteriora. Los primeros problemas en presentar son dificultad en el habla, escritura ilegible y mala coordinación para continuar el vuelo de la aeronave. El tartamudeo y la escritura ilegible son dos de los signos precautorios usuales en la alteración hipóxica.

Etapa critica. Esta ocurre a los 6000 m y por arriba. En 3 a 5 min de hipooxigenación, el juicio y la coordinación se deteriora hasta el punto de la función inadecuada e inapropiada. La confusión mental es rápidamente seguida por la incapacidad, inconsciencia y la muerte. Si no se corrige la saturación de oxigeno cae hasta menos del 65%.

Hiperventilación: los síntomas de esta simulan a los de la hipoxia, por lo que los miembros de la tripulación deben abordar primero la cuestión de la hipoxia antes de asumir que es un problema causado por la hiperventilación. Esta causa confusión, alteración del juicio y maniobras inapropiadas de corrección.

Es causada como una reacción subconsciente al estrés, dando como resultado una alcalosis respiratoria conforme se elimina el CO_2. La falta el mismo modifica la automaticidad de la respiración.

La hiperventilación lleva a varios cambio fisiológicos importantes, estos se inician por la disminución del la presión parcial de CO₂, dando como resultado el aumento del pH sanguíneo, los vasos sanguíneos cerebrales realizan una vasoconstricción, que causa la desviación de la sangre a diversas partes del cuerpo, mientras que otras carecen de ella.

La hiperventilación incluye síntomas como los siguientes:

·             Mareo.

·             Sensación de sofocación.

·             Somnolencia.

·             Punzadas en las extremidades.

·             Espasmos musculares dolorosos.

·             Ataxia.

·             Desorientación.

·             Inconciencia.

Uno de los efectos más desastrosos de la hiperventilación es que produce pánico.

RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA HIPOXIA INDUCIDA POR LA ALTITUD.

La clave para el reconocimiento es un conocimiento y comprensión exhaustivos de la fisiología básica del vuelo. La consideración errónea de que se puede reconocer la hipoxia conforme se presenta y corregir de inmediato el problema. La recuperación de la hipoxia es inmediata cuando de provee de suficiente oxigeno. Las personas que están en el precipicio de ir a la conciencia pueden recuperar la capacidad mental completa en 15 segundos después de la administración de oxigeno. Un estado llamado paradoja por el oxigeno es aquel en el que una persona con hipoxia que rápidamente respira oxigeno al 100% puede presentar una perdida del estado de alerta que se resuelve de manera súbita, seguido del restablecimiento completo de la función.

La prevención es la clave del tratamiento y evitar la hipoxia es la clave de la seguridad. Si se detecta hipoxia, la tripulación del vuelo debe usar de inmediato oxigeno complementario y descender por debajo delos 3000 m.

REQUERIMIENTO DE OXIGENO COMPLEMENTARIO.

Como se discutió en el Apéndice A, los proveedores de transporte médico aéreo están sujetos a una de dos reglas. La parte 135.89 de la FAR regula el uso de oxigeno complementario por los pilotos y reglas para la presurización y no, de las aeronaves. En aeronaves no presurizadas (incluidos los helicópteros), a altitudes de 3000 a 3600 m cada piloto debe usar oxigeno continuamente si la duración del vuelo a esta altitud es mayor de 30 min. Los pilotos deben usar oxigeno en todo momento por arriba de los 3 600 m de altura. En una aeronave presurizada, cuando la altitud de la cabina excede 3000 m aplican las mismas reglas. A altitudes de 7500 a 10500 m, cada piloto debe usar oxigeno en forma continua, a menos que la aeronave esté equipada con una mascarilla de rápida utilización aprobada. Los pilotos deben usar una mascarilla de oxigeno continuamente por arriba de los 7 500 metros. Las reglas son más estrictas en cuanto al uso de oxígeno conforme aumenta la altitud, debido al decremento notorio del tiempo útil de conciencia conforme aumenta la altitud por arriba de 10500 m; los pilotos tendrán apenas segundos para responder a una pérdida súbita en la presión de la cabina.

Los pasajeros recibirán también oxígeno complementario, de acuerdo con la FAR parte 91.211. A altitudes de cabina por arriba de los 4500 m, todos los ocupantes serán provistos de oxígeno complementario. En una aeronave presurizada debe haber un aporte de oxígeno de 10 min disponible para cada ocupante si se va a operar la aeronave por arriba de 7 500 m. Estas reglas para el uso de oxigeno complementario son exclusivamente para la tripulación y los pasajeros que no son pacientes. Un paciente enfermo o lesionado probablemente requiera oxígeno complementario a toda altitud para prevenir la hipoxia.

FACTORES PRIMARIOS DE ESTRÉS EN EL VUELO.

Cuando se vuela en un aeroplano o un aparato de ala rotatoria con frecuencia se experimentan cambios rápidos de altitud. Cuando el cuerpo se expone a cambios significativos de altitud sin precauciones apropiadas, pueden ocurrir resultados adversos conforme el cuerpo pretende mantener la homeostasia. Cuando el cuerpo se expone a altitudes de 2 400 m y mayores, la presión atmosférica disminuye continuamente y dificulta la respiración.  Si no se toman las precauciones apropiadas, los miembros de la tripulación y pacientes pueden presentar hipoxia y empezar a experimentar síntomas como confusión, fatiga, alteración visual, cefalea, náusea y euforia.

Disminución de las cifras de PO_2: a 3 000 m la presión barométrica es de 429 mm Hg y las cifras promedio para una persona sana incluirían una saturación de oxigeno de 80% (el cuerpo requiere de 8/ a 97%) y una PaO₂, de 44 mm Hg (el cuerpo requiere de 60 a 100 mm Hg).

Cambios de la presión barométrica: El cambio máximo de presión en una aeronave ocurre del nivel del mar a les 1500 m de altitud. Por lo tanto, los problemas vinculados con la presión deben considerarse incluso en una aeronave no presurizada que no vuela a altitudes que requieren oxígeno complementario o presurización de la cabina. Durante la luz del día, para aeronaves no presurizadas el techo en el cual se debe de empezar a usar oxigeno es a los 3000 m. En operaciones nocturnas que rebasan la hora de vuelo y en altitudes de 2400 m, se puede presentar pérdida de la visión nocturna.

Cambios térmicos: los miembros de la tripulación de vuelo están sujetos a una variedad de extremos térmicos, que van desde los muy fríos hasta los muy calientes y afectan la tasa metabólica y las demandas corporales. Los cambios de temperatura aumentan las demandas de oxígeno del cuerpo y lo hacen menos tolerante de los efectos de la hipoxia. Los cambios de temperatura pueden dar como resultado los efectos de la hipoxia a menores altitudes de lo que normalmente se esperaría.

La temperatura declina conforme aumenta la altitud. La temperatura disminuye de 1 a 2°C por cada 300 m de aumento en la altitud, dependiendo de la humedad. En los helicópteros, los pilotos a menudo sacan ventaja de la declinación de la temperatura a mayor altitud durante el verano para ayudar a enfriar la cabina de la aeronave Si el aire acondicionado no puede mantener la cabina templada por la elevada tempera­ tura ambiental, la aeronave puede ascender y sacar ventaja de las temperaturas más frías en las altitudes mayores.

Las temperaturas corporales centrales que rebasan 37.8 °C producen una disminución de la memoria a corto plazo, degradación de las destrezas motoras y, en general, un decremento en el desempeño. El estrés por el calor también causa mayor irritabilidad y deficiencia de juicio, aumenta la propensión a la cinetosis y la hipoxia. y potencia los efectos de las fuerzas gravitatorias.

Vibración: la vibración se percibe en todos los helicópteros, casi todas las aeronaves de impulso por hélice y, mínimamente, en los de retropropulsión. Los estudios han señalado que las vibraciones de entre 1 y 12 Hz pueden causar efectos significativos en el cuerpo. Aquéllas de baja frecuencia pueden causar varios efectos indeseados, incluyendo malestar corporal, dolor (por lo general en el abdomen o tórax), decremento en la visión, y, más notoriamente, fatiga. Hay algunas modificaciones que se pueden hacer para disminuir los efectos de la vibración; el aumento del acojinamiento de los asientos es una de las más importantes, así como el uso apropiado de cinturones para hombros y vientre, que disminuyen la transmisión de las vibraciones.

Disminución de la humedad: es el grado de vapor de agua presente en el aire y se expresa como un porcentaje. Tiene relación con la temperatura; conforme ésta aumenta, también lo hace la humedad. Por el contrario, conforme decrece la temperatura también lo hace la humedad relativa. Si la temperatura desciende con la altitud, también lo hace la humedad.

Durante un vuelo prolongado, el aire seco puede causar sequedad y agrietamiento de las membranas mucosas, enrojecimiento de los carrillos, faringitis y deshidratación. Esa falta de humedad hace que muchas personas se sientan fatigadas o con descompensación horaria después de un vuelo comercial. Estos problemas se pueden complicar más en los pacientes lesionados o enfermos, por lo que es importante asegurar que se hidraten apropiadamente antes y durante el vuelo. Los pacientes que reciben oxigeno complementario tienen el doble de riesgo de des­ hidratación, porque el oxigeno elimina la humedad del aparato respiratorio. Debido al ambiente relativamente seco, debe considerarse aumentar la frecuencia de administración de soluciones IV o la provisión de hidratación oral, de ser posible.

Ruido: la exposición prolongada. al ruido puede dañar los tejidos blandos del oído interno, cuyas células y nervios pueden destruirse por completo por la exposición continua a sonidos de alta frecuencia. Si se dañan suficientes células, la lesión auditiva se vuelve permanente. Para determinar cómo el ruido afecta la audición deben considerarse tres factores: intensidad, tono y duración de la exposición. Hay varias consecuencias negativas comprobadas de la exposición al ruido. El ruido causa la secreción de epinefrina, que incrementa la demanda de oxígeno por el miocardio, la frecuencia respiratoria y la vasoconstricción. Esta última puede causar un incremento significativo de la tensión arterial, en especial en las personas susceptibles a la hipertensión. Los efectos psicológicos del ruido incluyen trastornos del sueño, aumento de la conducta agresiva e incremento total en los grados de estrés crónico. Debe requerirse a los miembros de la tripulación usar siempre protección auditiva cuando actúen alrededor de la aeronave en movimiento. Los miembros de la tripulación que trabajan dentro de una aeronave de ala rotatoria deben usar siempre protección auditiva. Con frecuencia esto se logra por el uso de un casco con un sistema de comunicación interno. Muchos miembros de la tripulación deciden utilizar protección auditiva blanda bajo sus cascos como medio secundario. Los cascos y dispositivos cefálicos no sólo protegen del mido, también facilitan la comunicación entre los miembros de la tripulación.

Fatiga: es mucho más que la falta de sueño, Casi todos los problemas fisiológicos encontrados en el ambiente de vuelo pueden causar fatiga significativa y acumularse cuando se combinan con la falta de sueño restaurador. Además de la falta de sueño, otros tres factores contribuyen a la fatiga de la tripulación: desajuste horario, vibración de la aeronave y mala alimentación, que a menudo incluye pasar por alto las comidas por la naturaleza del transporte médico aéreo.

En el ambiente de ala fija el desajuste horario se con­ viene en otro factor de la fatiga. Cuando la tripulación vuela a través de zonas horarias terrestres, sus cuerpos requieren tiempo para ajustarse al nuevo huso horario. Los estudios han mostrado que se requiere un día por cada hora de diferencia respecto del uso horario original para restablecer el ritmo circadiano del cuerpo. La vibración constante que experimentan los miembros de la tripulación aérea durante el vuelo también lleva a la fatiga.

Fuerzas gravitatorias: la respuesta del cuerpo a las fuerzas gravitatorias se afecta por la intensidad del impacto de la aceleración, su dirección, el tiempo en que el cuerpo está sometido a estrés, el tiempo que se requiere para que aparezcan los efectos de la gravedad y la estructura física única de los individuos. En realidad lo que afecta el cuerpo es una aceleración o una desaceleración, y no la gravedad. Una unidad de fuerza gravitatoria, es equivalente al peso del objeto. Existen dos tipos de fuerzas gravitatorias. Las fuerzas negativas resultado del impulso de descenso marcado en la aeronave. Las positivas resultado de la aceleración a alta velocidad, el ascenso o los cambios de alta velocidad. Estas ultimas alejan la sangre del cerebro en tanto las negativas la impulsan hacia él. Casi todos los seres humanos pueden sobrevivir ante una fuerza gravitatoria positiva de 9g pero sólo pueden tolerar una fuerza gravitatoria negativa de 2 o 3g. La mayoría de los seres humanos presentará inconciencia alrededor de fuerzas gravitatorias de 6 a 8g. La exposición a una fuerza gravitatoria que dura más de 0.2 s se considera sostenida o prolongada. Conforme la fuerza gravitatoria aumenta, la respiración se toma elaborada. La aceleración comprime la caja torácica y los pulmones, dificultando el ingreso de aire o la exhalación, lo que puede causar cansancio y disnea. La hipoxia aumenta cuando la fuerza gravitatoria hace que la sangre abandone al cerebro y se transfiera a las extremidades inferiores. El cuerpo debe entonces trabajar mucho más intensamente para hacer circular sangre hacia el cerebro. Puede causar perdida de la visión periférica, conforme continua la fuerza gravitatoria, aparece la visión en túnel. Una exposición adicional al estrés de la aceleración causara el desmayo, con perdida de toda la visión. Los órganos se desplazan hacia abajo y afectan el riego sanguíneo. El miembro de la tripulación perderá el estado de alerta. Otros signos incluyen petequias, exantemas y hematomas, perdida del estado de alerta con convulsiones, amnesia y confusión; arritmias cardiacas, bloqueos y cardiomiopatía por estrés. La infección y la enfermedad que causan fiebre y deshidratación pueden aumentar la susceptibilidad del cuerpo al efecto de las  fuerzas gravitatorias.

Desorientación espacial e ilusiones durante el vuelo: para mantener la orientación espacial en el piso, hay tres componentes clave. La percepción eficaz, la integración y la interpretación de la información sensorial visual, vestibular y propioceptiva, todas esenciales para mantener la orientación. El cerebro reconoce cambios en la aceleración lineal, aceleración angular y gravedad e intenta relacionarlos con los estímulos visuales.

La orientación espacial durante el vuelo es difícil de alcanzar por la presencia de impulsos sensoriales conflictivos. Cuando los estímulos sensoriales visuales, vestibulares y propioceptivos proveen información conflictiva, ocurre un desequilibrio sensorial, con el resultado de aparición de ilusiones y desorientación espacial. La referencia visual provee casi 90% de la información para mantener la orientación espacial.

Tipos de desorientación espacial.

Tipo I

La desorientación espacial de tipo I ocurre cuando el piloto no percibe su desorientación espacial porque sus sentidos le confirman que lo que experimenta es real. Un piloto que experimenta desorientación espacial de tipo l puede volar de manera directa hacia la tierra sin percatarse de a dónde se dirige.

Tipo II

La desorientación espacial de tipo II ocurre cuando un piloto no se percata de que está experimentando desorientación espacial, pero siente que algo está mal. Por lo general el piloto interpretará el problema como una función deficiente de los controles y confiará en sus propios sentidos, en lugar de en los instrumentos.

Tipo III


La desorientación espacial de tipo III ocurre cuando el piloto se ve afectado por la ilusión de un movimiento intenso y no puede reorientarse. Por lo general, cuando un individuo se afecta de esta manera, los otros miembros de la tripulación no, y aquél correctamente orientado (el copiloto) puede corregir el rumbo hacia la seguridad.

Tercer espacio: se refiere a la pérdida de líquidos del espacio intravascular hacia los tejidos. Se convirtió en un factor durante los giros a alta velocidad, por la adición de la fuerza centrifuga, junto con la aceleración y desaceleración de la aeronave. Esas fuerzas empezaban a  impulsar líquidos del espacio intravascular al extravascular, con la aparición de hipovolemia y potenciación de la hipoxia. Para contrarrestar los efectos de un tercer espacio se perfeccionaron el "traje G" o los pantalones militares anti choque.

Vértigo de revoloteo: es definido como un desequilibrio de la actividad celular cerebral causado por la exposición al revoloteo de baja frecuencia o a destellos de una luz relativamente brillante. Col efectos de este pueden incluir nausea, vómito, convulsiones o desmayo. Estos síntomas suelen ser leves y se interrumpen tan pronto como se retira la cuente de revoloteo. El personal de helicóptero es el que se afecta más a menudo por el vértigo de revoloteo, cuando la luz natural o los reflejos de las luces estroboscópicas contra colisiones se distorsionan por el efecto de las aspas del rotor. Si las hélices son la causa del vértigo de revoloteo, el simplemente cambiar las revoluciones por minuto del motor puede a menudo eliminar los síntomas; si las luces estroboscópicas son la causa mientras se vuela en las nubes, pueden apagarse hasta que la aeronave se encuentre bajo un cielo claro.

Vapores de combustible: gran parte de la exposición ocurre cuando la tripulación esta subiendo o bajando a un paciente. Los olores del combustible de la aeronave, cuando son prolongados pueden causar cefalea y precipitar sensaciones de nausea.

Clima: este puede ser un factor de estrés adicional. Condiciones meteorológicas que empeoran rápidamente o volar de manera inadvertida bajo reglas de vuelo por instrumentos causan estrés. Los programas de transporte que operan por reglas de vuelo con visibilidad, solo lo hacen bajo condiciones que cumplan con un minimo de 4.5 km y la apropiada distancia de las nubes.

ANSIEDAD.

Varios factores puedes causar ansiedad. Estudios han mostrado la secreción de catecolaminas en los miembros de la tripulación y los pacientes. Esta secreción puede ser ventajosa para el desempeño se ocurre en pequeñas cantidades, pero es lesiva cuando se presenta en grandes cantidades. La medicina de cuidados críticos en vuelo es muy diferente de la que se ejerce en los confines de un hospital. En primer lugar, los proveedores deben percatarse de que el paciente siempre ocupa cl segundo lugar. La seguridad de la tripulación de vuelo y las operaciones de la aeronave toman siempre precedencia. En segundo termino los miembros de la tripulación deben familiarizarse con la seguridad de las operaciones de la aeronave y actuar como miembros integrales de la tripulación.

VUELO NOCTURNO.

Los miembros de la tripulación deben estar atentos cuando puedan para ayudar a la búsqueda de otras aeronaves por el piloto durante la noche y el día. Por fortuna, debido a las luces, las aeronaves son más fáciles de ubicar durante la noche. Las luces en los aeroplanos indican la dirección del vuelo: desde el asiento de la aeronave que vuela, la luz verde se encuentra en el ala derecha, la luz roja en el ala izquierda y la luz blanca en la parte posterior. Se prefiere el uso de luces rojas dentro de la aeronave. El piloto liene las siguientes desventajas:

·             Un campo de visión limitado (disminuido 40% por los lentes de visión nocturna, cuando se usan)

·             Un peso adicional por el casco

·             Pérdida de la percepción de profundidad

·             Visión monocromática

·             Una sensación disminuida de la velocidad

FACTORES QUE AFECTAN LA TOLERANCIA DEL ESTRÉS FISIOLOGICO DEL VUELO.

Los principales aspectos humanos que afectan la tolerancia de los factores de estrés en vuelo se pueden recordar por las siglas IM SAFE (del inglés, que se refieren a illnes [enfermedad], medicamentos, estrés, alcohol, fatiga y emociones).

Enfermedad: incluso un resfriado común pueden alterar significativamente el desempeño de los miembros de la tripulación. La congestión nasal puede causar cefalea intensa, vértigo o nausea durante los cambios de presión, como en un rápido ascenso.

Medicamentos: el uso de medicamentos modifica la tolerancia de la hipoxia. Los que se expiden sin receta si bien con frecuencia considerados benignos, pueden causar incapacitación cuando sus efectos se combinan con los de la hipoxia. Los estimulantes, como la cafeína, se usan con frecuencia y tienen elevado potencial de abuso. La cafeína puede causar taquicardia, hipertensión, aumento de la producción de orina, aumento de la excreción y deshidratación.

Estrés: el estrés cotidiano, como el laboral, el económico y el de aspeaos familiares, puede afectar negativamente el desempeño y llevar a la distracción y el mal juicio. Niveles elevados de estrés pueden causar distracción y tener efectos adversos en el desempeño, incluidos aquéllos catastróficos en el ambiente de la aviación.

Alcohol: el alcohol puede actuar como toxina en el cuerpo y causar hipoxia histoióxica, con inhibición del uso del oxigeno disponible por la hemoglobina y retraso del metabolismo a nivel celular. La investigación indica que la ingestión de 30 mL de alcohol equivale a 600 m de altitud fisiológica. Actúa como del sistema nervioso central e inhibición del juicio y la coordinación, lo que amplifica los efectos de la altitud. También es un potente diurético y puede llevar a la deshidratación en las etapas tempranas de su ingestión.

Fatiga: esta tiene un efecto importante en la capacidad de tolerar los efectos de la hipoxia. El cambio de tumo causa una alteración tremenda en el ritmo circadiano, lo que dificulta que los miembros de la tripulación regulen su sueño en el trabajo y en casa. El cansancio puede llevar a errores de juicio, disminución de la atención, conductas no características y a dormirse en el trabajo.

Emociones: el cansancio puede llevar a errores de juicio, disminución de la atención, conductas no características y a dormirse en el trabajo. Importante no volar hasta la resolución del evento emocional.

Tabaco: cualquier aviador que fuma tiene riesgo de los efectos de la hipoxia hipémica, debida al monóxido de carbono que es atraído 50 a 300 veces más hacia la hemoglobina que el oxígeno. Fumar también afecta la visión nocturna: un fumador regular ya ha perdido 20% de su visión nocturna incluso al nivel del mar.

Hipoglucemia: un alimentación nutritiva permite a los miembros de la tripulación de vuele ser muy tolerantes de los efectos de la hipoxia. La alimentación deficiente y las cifras bajas de glucosa pueden causar náusea, cefalea, mareo, agitación, nerviosismo y errores de juicio. Además, el no comer o ingerir alimentos ricos en azúcar y lípidos o cocinados con grasa puede precipitar los efectos de la cinetosis.

DISBARISMO Y TRASNTORNOS POR LOS GASES PRODUCIDOS.

Puede ocurrir barotraumatismo por los gases que se expanden y contraen dentro del cuerpo, lo que produce dolor, por lo general en el tubo digestivo, los senos paranasales, los dientes, el oído medio o los pulmones. El disbarismo tiene relación directa con los efectos de la altitud, descrito por las distintas leyes de los gases. Un disbarismo es un síndrome resultante de una diferencia entre la presión barométrica y la de los gases dentro del cuerpo. Todos los gases se expanden con la altitud, y pueden causar dolor en las cavidades cerradas.

Barotitis media: afecta el oído medio y es uno de os problemas mas frecuentes por gas atrapado. La barotitis media es resultado del fracaso del espacio aéreo del oído medio de equiparar las presiones cuando se pasa de una presión atmosférica baja a una alta. La presión en el oído medio se toma cada vez más negativa y se crea un vacío parcial. Conforme la presión aumenta, la membrana timpánica se deprime hacia el interior y se inflama, con aparición de una hemorragia petequial. Conforme la presión barométrica en la cabina de la aeronave disminuye durante el ascenso, el aire atrapado en el oído medio empieza a expandirse, impulsando la trompa de Eustaquio para que se abra. El aire escapa a través de las vías nasales y la presión se equilibra.

Enfermedad por descompresión: esto se explica por la ley de Henry y ocurre por la formación de burbujas de gas nitrógeno inerte en una o mas localizaciones del cuerpo. Los síntomas dependen de la localización dentro del cuerpo en el que se forman las burbujas de nitrógeno. Normalmente, los tejidos y líquidos
del cuerpo contienen 1 a 1.5 L de nitrógeno disuelto, dependiendo de la presión
barométrica de la atmósfera. Conforme la
altitud disminuye, el nitrógeno abandona el
cuerpo en un intento por establecer el equilibrio. Por lo regular, el exceso de nitrógeno
se difunde en solución hacia los capilares
y se elimina por la circulación venosa. Si un
cuerpo humano se somete a un decremento
rápido de la presión atmosférica, los capilares se sobresaturan y el nitrógeno empieza
a desprenderse como gas en lugar de en
solución.
 La enfermedad
por descompresión puede causar problemas circulatorios y en casos graves,  incluso la muerte, por el potencial de que las burbujas del nitrógeno en la circulación arterial causen una embolia gaseosa arterial.

CONCLUSION.

Los riesgos potenciales derivados de la exposición a la altitud durante el vuelo , así como el desplazamiento a bordo de una aeronave constituye una situación a la cual tenemos que ponerle bastante atención a los cambios que va a experimentar tanto el paciente, como el personal tripulación de la aeronave. Los riesgos, las medidas de prevención y su tratamiento van a depender de que tanto se relacione y que tanto se enfoque el personal en los cambios que existen en el vuelo.

También es importante aprender a reconocer los síntomas de una hipoxia y estar familiarizado con los síntomas de la misma para dar un tratamiento efectivo y precoz y así poder evitar accidentes e incidentes dentro de la cabina de vuelo. Familiarizarse con las operaciones de vuelo para así tener un traslado y entrega del paciente en mejores condiciones de las cuales lo recibimos .

Así mismo es importante el cambio en los hábitos de vida de algunas personas las cuales tiene situaciones que no permitan un adecuado descanso y mayor concentración ya que estas podrían provocar una falla en la misión, el estilo de vida también es importante cambiarlo para un mejor desempeño.

BIBLIOGRAFIA.

1.         AAOS. (2014). PROGRAMA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DEL PARAMÉDICO. ESTADOS UNIDOS: INTERSISTEMAS.

2.         Dr. Noé́ Mariano Hernández, Dr. Carlos Enrique Ramos Olvera. (2007). Transporte aeromédico del paciente crítico. . Revista de la asociación mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, XXI, Núm. 4 , 200-206.

3.         José María Garrido Miranda. (2014). transporte del paciente crítico. En cuidados de enfermería en UCI(167-191). España: unidad 1.