Emergencias por Quemaduras

GARCÍA PULIDO JUAN MANUEL.

MARZO DE 2019

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS.

GENERACIÓN V.

EMERGENCIAS POR QUEMADURAS.

RICARDO RANGEL CHÁVEZ.
COORDINADOR ACADÉMICO DEL CURSO

QUEMADURAS.

Debido a que la piel es fácilmente accesible constituye uno de los mejores indicadores del estado general de salud, su observación cuidadosa es importante en la exploración física. Esta proporciona:

·             Protección del cuerpo frente a los efectos ambientales, como erosiones, perdida de líquidos, radiación ultravioleta y microorganismos invasores.

·             Contención de las estructuras corporales y de las sustancias vitales, lo que previene la deshidratación, que puede ser grave en las lesiones cutáneas extensas.

·             Regulación térmica, mediante la evaporación del sudor o dilatación o constricción de los vasos sanguíneos superficiales.

·             Sensibilidad mediante los nervios superficiales y sus terminaciones sensitivas.

·             Síntesis y almacenamiento de vitamina D.

La piel, el mayor órgano del cuerpo, se compone de la epidermis, o capa superficial, y de la dermis, una capa de tejido conectivo más profunda.

La epidermis es un epitelio queratinizado, es decir, con una capa superficial córnea y fuerte que cubre y protege la capa basal profunda, regenerativa y pigmentada.

La dermis es una densa capa de colágeno entrelazado y fibras elásticas. Estas fibras proporcionan tono a la piel y le confieren su fortaleza y resistencia.

 

INTRODUCCIÓN.

Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, dolorosos, graves e incapacitantes que existen. Este tipo de traumatismo, requiere, adecuada atención en casos leves, así como rápido manejo inicial por personal capacitado, tratamiento intensivo y multidisciplinario inmediato en casos moderados a severos.

La atención prehospitalaria de pacientes quemados constituye, sin lugar a duda, uno de los escenarios más demandantes. Para quienes prestan auxilio por un lado está el riesgo intrínseco al que pueden estar expuestos, por el otro el impacto psicológico que ejerce sobre ellos esta forma tan devastadora del trauma y el dolor extremo de los pacientes quemados; finalmente la dificultad propia que representa la atención de tan significativas lesiones.

GENERALIDADES:

Las quemaduras pueden ser de origen térmico, químico, eléctrico o por radiación. La mayoría de las quemaduras son de origen térmico y resultan comúnmente de flama, escaldadura o contacto con substancias calientes. Los sitios más frecuentes en los que ocurren quemaduras son industrias y en el hogar.

La atención de pacientes quemados requiere de la intervención de un equipo médico multidisciplinario y frecuentemente el dispendio significativo de recursos. Debido a que la mayoría de los pacientes quemados son menores o población económicamente activa, éstas lesiones pueden tener implicaciones socioeconómicas importantes.

A diferencia de las quemaduras térmicas las quemaduras químicas son el resultado de la exposición a substancias capaces de producir cambios en la piel con o sin producción de calor, por lo cual la quemadura es originada por los cambios químicos que ocurren dentro de la piel y no por calor. Las quemaduras por radiación son menos comunes y ocurren cuando hay exposición a radiación productos radioactivos ionizantes o no ionizantes.

La severidad de cualquier quemadura está relacionada con el periodo de exposición a la fuente de la quemadura, la intensidad de esta fuente y la resistencia de la piel. Los pacientes en los extremos de la vida generalmente tienen una piel menos resistente y resultan por ello con quemaduras más significativas.

Las complicaciones fisiológicas y sistémicas asociadas a lesiones por quemadura son múltiples y dependen de la severidad, incluyen pero no se limitan a:

·             Pérdida de líquidos e hipovolemia 


·             Pérdida de electrolitos 


·             Hipoxia 


·             Acidosis 


·             Hipotermia 


·             Infección 


·             Insuficiencia orgánica (renal, hepática, cardiaca).

Tipo de quemaduras y su abordaje:

En el ámbito prehospitalario es posible encontrar pacientes recientemente quemados o que inclusive están sufriendo la quemadura al momento de ser atendidos. Los tipos de quemadura que se pueden encontrar y la forma de manejarlos cuando se tiene el primer contacto son como sigue:

·             Quemadura térmica: ocurre cuando existe una exposición directa a una fuente de calor. Puede ser por flama, escaldadura (líquidos calientes) u objetos calientes. En estos casos es necesario detener el proceso de quemadura. En caso de flama es importante rodar al paciente o cubrirlo con una manta para sofocar el fuego. En todos los casos debe retirarse la ropa y la joyería lo antes posible. 


·             Eléctrica: de alto voltaje, de bajo voltaje, de corriente continua, de corriente alterna. Es imperativo eliminar la fuente eléctrica hacia la víctima, sin embargo es necesario que esto se realice con todas las medidas de seguridad y en caso necesario por personal especializado. En estos pacientes es importante tomar en cuenta que pueden presentarse alteraciones cardiacas, por lo cual está indicado colocar un monitor electrocardiográfico. El manejo también difiere en que la cantidad de líquido intravenoso necesario es mayor al aparente. 


·             Químicos: álcalis, ácidos y compuestos orgánicos. Es importante que se retire el químico lo antes posible desvistiendo al paciente y cepillando los químicos en polvo, en todos los casos es imperativos lavar con abundante cantidad de agua durante un período significativo. Está contraindicado neutralizar los químicos. 


Evaluación Primaria: 
La evaluación primaria o inicial se lleva a cabo en todo paciente para establecer prioridades de atención; es esencial para poder tomar, en forma ordenada y sistemática, las decisiones adecuadas de manejo. Factores como la apariencia grotesca de la quemadura, el dolor intenso del paciente, el olor característico de piel y tejidos quemados, hacen que el personal prehospitalario pueda distraerse fácilmente de los problemas más apremiantes, es por ello que es importante apegarse a la secuencia que a continuación se presenta:

·             La impresión general del paciente: se obtiene solo en segundos, en ella se determinan en forma global las condiciones de los sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico, pero sobre todo es el tiempo en el cual se deben detectar aquellas condiciones evidentes que ponen en riesgo la vida del paciente así como las lesiones externas más manifiestas. 


·             Estado de la alerta: verificar en forma breve si el paciente está consciente o inconsciente. Al aproximarse a un paciente es fácil ver si éste responde a respuestas, deambula, realiza movimientos voluntarios, habla, ó por lo contrario se encuentra inmóvil o en posiciones típicas por ejemplo de decorticación o descerebración.

·             Vía aérea: es una de las mayores preocupaciones en la evaluación inicial, especialmente en pacientes que pueden desarrollar lesión por inhalación. Al generar la impresión general y determinar el estado de la alerta, simultáneamente se está evaluando la vía aérea.

El personal prehospitalario debe verificar si hay respiración, esto es, movimiento de aire por la vía aérea, mediante el método de ver, oír y sentir. En caso de obstrucción u otro tipo de compromiso, el TUM debe realizar las maniobras necesarias para resolver el problema. Las acciones pueden incluir apertura de la vía aérea mediante posicionamiento (levantamiento mandibular o subluxación mandibular manteniendo la columna en posición neutral en caso de posible daño cervical), aspiración, colocación de cánula nasofaríngea, cánula orofaríngea, tubo endotraqueal o ventilación trasntraqueal.

Es importante recordar que en todo paciente con trauma existe la posibilidad de lesión cervical hasta no demostrar lo contrario, razón por la cual se deben tomar las precauciones necesarias, esto es, inmovilización manual y colocación de collarín cervical.

El manejo de la vía aérea de los pacientes quemados tiene particularidades muy especiales. A pesar de que no todos los pacientes quemados presentan emergencias a nivel de vía aérea que requieren de intubación, si es necesario tomar en cuenta que en forma inicial un paciente puede presentar una vía aérea permeable que al pasar del tiempo puede edematizarse y obstruirse. Es por ello que ocasionalmente puede ser necesario tomar, en forma temprana, la decisión de intubar o no a un paciente ya que posteriormente puede ser muy difícil o inclusive imposible realizar esta maniobra.

Deben buscarse datos indicativos de que la vía aérea está comprometida:


·             Presencia de agitación (dato temprano de hipoxia)


·             Estridor (dato ominoso que sugiere disminución significativa de la luz de la vía aérea)


·             Quemaduras alrededor de boca y narinas

·             Edema en labios

·             Vibrinas quemadas

·             Presencia de disfonía

·             Dificultad para deglutir

·             Tos excesiva

·             Datos de insuficiencia respiratoria como taquipnea o retracción intercostal

·             Sibilancias

·             Quemaduras circunferenciales de cuello.

Ventilación: la oxigenación adecuada del cuerpo solo puede lograrse a través de una eficiente ventilación, así como la consecuente respiración tisular a través del proceso fisiológico en el cual se lleva a cabo el intercambio de gases a nivel de la membrana alveolo – capilar. La hipoxia y acidosis tisular tienen efectos deletéreos sobre el metabolismo humano por lo cual el personal prehospitalario debe administrar lo antes posible oxígeno a altos flujos, así como verificar y posiblemente corregir la adecuada ventilación. Una adecuada ventilación se logra con una frecuencia ventilatoria de entre 12 y 20 por minuto y una adecuada expansión torácica.

Para que el personal prehospitalario pueda conocer el estado ventilatorio debe evaluar la frecuencia, profundidad y simetría de la ventilación, así como buscar la presencia de estertores y sibilancias. Para ello es necesario observar la expansión torácica y auscultar los ruidos ventilatorios.

Circulación: otro factor que puede participar en el desarrollo de hipoxia y acidosis tisular es un inadecuado estado circulatorio. En general los problemas circulatorios provienen de tres fuentes:

·             Cuando ya existen problemas de bomba o cardiacos 


·             Cuando existen problemas de hipovolemia por sangrado u otra causa de pérdida 
de líquido

·             Cuando existe una expansión del lecho vascular como en los casos de anafilaxis, sepsis o lesión medular 


Los pacientes quemados presentan problemas circulatorios no solo por el volumen perdido durante el proceso de la quemadura, si no por el importante secuestro de líquidos al formarse edema y las posibles hemorragias asociadas. No obstante, cuando un paciente presenta datos de hipovolemia temprana es necesario descartar primero trauma con hemorragia u otra patología asociada. 


En los pacientes quemados conforme pasa el tiempo se genera una pérdida de líquido muy importante a través de la superficie corporal quemada, por ello entre mayor la superficie corporal quemada, hay mayor pérdida de líquido y mayor compromiso hemodinámico. 


La evaluación del estado circulatorio se realiza a través de la palpación de los pulsos (presencia, calidad, ritmo, frecuencia) y las características de la piel (humedad, temperatura, color, llenado capilar) en sitios no quemados. En caso de que el paciente presente una hemorragia evidente ésta debe ser controlada mediante presión directa y elevación cuando se trata de una extremidad. 


Discapacidad neurológica: a través de la determinación del estado de la alerta y nivel de atención es posible verificar la función del sistema nervioso central. En general las quemaduras por sí mismas no generan alteración del estado de la alerta u otras manifestaciones neurológicas. 


Cuando se encuentra una alteración del estado de alerta en fase temprana en pacientes quemados, es importante sospechar de hipoxia secundaria a problemas en la vía aérea, ventilación o circulación, así como exposición a humo y monóxido de carbono. No obstante es necesario descartar problemas propios del sistema nervioso central, alteraciones metabólicas como diabetes o la presencia de alcohol y/o drogas entre otros. 


En la evaluación primaria solo es necesario hacer un reconocimiento básico del estado de la alerta a través del acrónimo AVDI:

1.  Alerta

2.  Verbal, responde al estímulo

3.  Doloroso, responde al estímulo

4.  Inconsciente

Exposición al medio ambiente: es indispensable retirar TODA la ropa, además de la joyería, en forma temprana ya que, además de que detiene el proceso de la quemadura, solo es posible detectar lesiones y otras alteraciones del cuerpo cuando éste se encuentra descubierto. Una vez que se revisó el cuerpo en forma rápida por el frente y el reverso es importante volver a cubrir al paciente con una sábana seca y limpia para conservar su temperatura.

Los pacientes quemados con facilidad y rapidez pueden desarrollar hipotermia ya que cuando falta la piel, también se pierden las propiedades termorreguladoras de la misma. Además es frecuente encontrar a los pacientes con ropa mojada o que han sido cubiertos con mantas mojadas y por ello predispuestos a la hipotermia.

Fluidos: debido a la gran formación de edema y pérdida de líquidos que se asocia a una quemadura, es importante reponerlos lo antes posible. La reposición temprana de líquidos intravenosos en el ámbito prehospitalario mejora el pronóstico de los pacientes y evita complicaciones como es el estado de choque e insuficiencia renal.

En general a todos los pacientes se les debe colocar un acceso venoso, en especial aquellos que tienen una superficie corporal quemada (SCQ) > 20%, (en pacientes pediátricos mayor del 10%) lesiones traumáticas y/o problemas médicos o cardiacos asociados. Se recomiendan uno, y si son posibles dos accesos intravenosos, con catéteres cortos y de calibre grueso, de preferencia en sitios no quemados, sin embargo si es necesario se puede canalizar en la piel quemada. Las medidas de asepsia y antisepsia empleadas son las mismas que en todo tipo de pacientes. Es preferible colocar los accesos venosos en extremidades superiores.

En pacientes con quemaduras eléctricas la superficie corporal aparentemente quemada puede ser mínima, no obstante es importante reconocer que la reposición de líquidos necesaria es significativamente mayor ya que los tejidos quemados no pueden observarse al estar bajo piel intacta.

Evaluación secundaria:

Una vez resueltos los problemas que ponen en riesgo la vida, si el tiempo de traslado es suficiente y si la condición del paciente lo permite, el personal prehospitalario puede proceder a una evaluación secundaria. En esta fase se lleva a cabo una revisión minuciosa de cabeza a pies además de que se realiza un interrogatorio o historia clínica detallada.

En este momento está indicado tomar los signos vitales que incluyen frecuencia cardiaca, frecuencia ventilatoria y tensión arterial. De ser posible se debe colocar un oxímetro de pulso y un monitor cardiaco, sobre todo si se trata de pacientes con quemadura eléctrica. En caso necesario o en pacientes con antecedentes diabéticos es aconsejable obtener la glicemia sanguínea.

Vía aérea, oxigenación y ventilación:
En todo paciente quemado es necesario administrar altas concentraciones de oxígeno lo antes posible y de preferencia humidificado. En caso necesario se debe proporcionar apoyo ventilatorio. En caso de que se sospeche lesión por inhalación es importante vigilar la aparición de signos de obstrucción inminente de vía aérea. Un edema laríngeo que pone en riesgo la vida puede estar en progreso y hacer difícil, si no es que imposible, una intubación endotraqueal. En estos casos la decisión de realizar una intubación no debe ser demorada.

Circulación:

La necesidad de la restitución de líquidos está dada por la severidad de la lesión, la condición del paciente y el tiempo estimado de traslado.

El volumen se determina de acuerdo a la fórmula de Parkland (% SCQ x peso x 2 – 4 ml) durante la evaluación secundaria. Este volumen se administra en 24 horas, la mitad repartido en las primeras 8 horas, tomando como inicio el momento en el que se produjo la lesión, y el resto en las restantes 16 horas. Esta regla es una guía no absoluta ya que la eficiencia de la reanimación con líquidos debe evaluarse y de ser necesario ajustarse. La valoración se realiza preferentemente por la uresis (volumen de orina por minuto u hora), sin embargo debido a que para ello se requiere de una sonda vesical, éste parámetro no resulta práctico en la atención prehospitalaria. Pueden evaluarse los parámetros hemodinámicas a pesar de que, en los pacientes quemados, éstos pueden no reflejar en forma fidedigna la condición actual del paciente.

Debido a que el cálculo exacto tanto de la SCQ, del peso corporal, como de los líquidos requeridos puede ser difícil en el ámbito prehospitalario, se propone el siguiente esquema intravenoso:

·             Bebés: bolo de 20 ml/kg

·             Menores de 5 años de edad: 150 ml/hora

·             Niños de 5 a 15 años de edad: 250 ml/hora

·             > 15 años de edad: 500 ml/hora 


Existen protocolos que recomiendan que en el ámbito prehospitalario se administren los líquidos intravenosos “a libre demanda” en todo paciente severamente quemado debido a que resulta difícil sobrecargar al paciente, sobre todo si los tiempos de traslado no son excesivos. Cuando se prevén tiempos de traslado prolongados es necesario aplicar la regla del Parkland y de preferencia colocar una sonda vesical para evaluar el gasto urinario, adaptar la administración intravenosa y evitar así una excesiva o insuficiente administración de líquidos intravenosos.

Debido a que el cálculo de los líquidos intravenosos se hace para un lapso de 24 horas, es importante que se registre en forma exacta la cantidad de líquido administrado en el ámbito prehospitalario. 


Casos especiales:


Quemaduras a cara y extremidades:
Las quemaduras en la cara se asocian a compromiso de la vía aérea, es por ello que, de no haber contraindicaciones para ello, se recomienda la elevación de la porción cefálica del carro camilla por lo menos 30° con el fin de minimizar la formación de edema. Es necesario vigilar, si los pabellones auriculares están quemados, que éstos no reciban ningún tipo de presión para evitar mayor daño tisular.

Lesión por inhalación:

Pacientes quienes estuvieron expuestos a aire caliente o humo, generalmente en espacios cerrados o confinados (casas, coches), pero también en espacios abiertos, inhalan productos tóxicos de la combustión y pueden presentar lesión por inhalación. Las consecuencias pueden ser intoxicación por monóxido de carbono, lesión supraglótica (por arriba de la glotis) e infraglótica (por debajo de la glotis).

Quemaduras químicas:

Estas quemaduras ocurren tanto en el hogar como en sitios de trabajo. Existen un sinnúmero de químicos que se clasifican en álcalis, ácidos y compuestos orgánicos. Es importante determinar el tipo de químico, su concentración, el volumen y tiempo que estuvo en contacto el paciente y los primeros auxilios proporcionados. Nunca deben ser utilizados otros agentes químicos para tratar de “neutralizar” el proceso ya que la reacción genera calor y mayor daño.

Ya se mencionó previamente que el manejo principal consiste en el lavado cuidadoso de la zona afectada, especialmente si se trata de quemaduras en ojos por químicos se debe lavar con abundantes cantidades de agua.

Quemaduras eléctricas:

La compresión de los sucesos que ocurren durante una exposición a la electricidad es esencial para poder tratar de manera a las víctimas de este tipo de quemadura.

La quemadura eléctrica puede ser ocasionada por corriente directa, alterna, así como de alta y de baja tensión. A diferencias de otros agentes causales de quemadura, la electricidad puede generar daños en estructuras profundas sin dejar evidencia en la superficie, razón por la cual es importante sospecharlas. Las alteraciones que, a pesar de poder ser impredecibles, pueden ser anticipadas son:

·             Quemaduras a lo largo del trayecto que recorrió la corriente eléctrica (desde el sitio de entrada hasta el de salida, cuando existen)

·             Hipertensión y taquicardia asociadas a la liberación de catecolaminas

·             Disritmias cardiacas cuando la corriente pasó por el miocardio

·             Daño de sistema nervioso central con convulsiones, coma u otro tipo de alteraciones

·             En extremidades lesiones similares a las que se observan en aplastamientos, con desarrollo de síndrome compartimental

·             Insuficiencia renal aguda que puede ser el resultado de mioglobinuria, coagulación intravascular diseminada y choque hipovolémico

·             Otras estructuras internas pueden verse dañadas por lo que estos pacientes requieren ser evaluados minuciosamente.

En el manejo de pacientes quemados por corriente eléctrica se debe considerar que con frecuencia existen lesiones traumáticas asociadas por lo que puede ser necesaria la inmovilización cervical. Como en todos los pacientes quemados, es importante la administración temprana de oxígeno a altas concentraciones. En caso de apnea se requiere de ventilación asistida e intubación inmediata.

La reposición de líquidos es esencial para evitar la hipovolemia y la insuficiencia renal subsiguiente. La cantidad de líquido administrada se debe determinar, no por la SCQ, si no por la condición clínica del paciente.

A todos los pacientes con exposición a electricidad se les debe colocar un monitor electro cardiográfico para detectar lo antes posible disritmias y tratarlas de acuerdo a los protocolos establecidos.

CLASIFICACIÓN

Las quemaduras deben clasificarse por su:

1.         Etiología: Agente causal (Escaldadura, Fuego, Electricidad, Químicas, etc.)


2.         Severidad: Profundidad (Primer grado, Segundo grado y/o Tercer grado), así como por su espesor (Parcial y Total).


3.         Ubicación: Áreas de las lesiones y zonas especiales

4.         Gravedad: Extensión (Leves, Moderadas y/o Severas)

ETIOLOGÍA

Escaldadura: (70% frecuencia promedio) Son ocasionadas por inmersión o volcadura de líquidos calientes. Corresponden a la causa con mayor frecuencia de quemaduras en la edad pediátrica, en la mayoría de las veces durante el periodo en que se bañan a los niños, por el descuido de los adultos al dejar el agua caliente en el suelo, o durante la preparación y consumo de alimentos.

Fuego: (23% frecuencia promedio) Ocurren por contacto con llama directa por incendio, explosión y/o combustión. Ocurren cuando los niños se queman por jugar con cerillos, sustancias flamables, cohetes y fuegos artificiales, así como en incendio de inmuebles. El fuego es causante de la mayoría de las defunciones ó lesiones de mayor gravedad.

Electricidad: (5% frecuencia promedio) Presentan características especiales que les confiere gran severidad, suceden cuando los niños introducen objetos a los contactos de luz o muerden los cables de aparatos electrodomésticos, por contacto con líneas de alta tensión con varillas ó juego con papalotes, por arco voltaico en zonas de torres eléctricas, en los adultos como accidentes de trabajo. Este tipo de quemaduras son causales en la mayoría de amputaciones y secuelas funcionales graves.

Químicas: (2% frecuencia promedio) Son las menos frecuentes y se presentan cuando los niños por descuido de los padres están en contacto con sustancias almacenadas en forma inadecuada, y en los adultos en los lugares de trabajo.

Otras causas: Exposición prolongada al sol, frío o en pacientes sometidos a tratamientos de radioterapia o contacto con superficies calientes.

POR LA PROFUNDIDAD DE LAS LESIONES

Primer grado: Son producidas en la mayoría de las veces por exposición al sol. Clínicamente se manifiestan como zonas con eritema ó coloración oscura de la piel, edema moderado, dolor intenso. Histológicamente lesionan únicamente el epitelio y curan espontáneamente a menos que abarquen grandes extensiones, donde entonces se requiere administrar líquidos para evitar deshidratación por perdidas.

Segundo grado superficiales de espesor parcial: La mayoría de las veces son provocadas por líquidos calientes ó flamazos, clínicamente se manifiestan por eritema importante, edema, dolor y ampollas, a los pocos días se tornan pálidas, histológicamente lesionan epidermis y dermis superficial, curan de 10 a 12 días con tratamiento adecuado.

Segundo grado superficiales de espesor total: La mayoría de las veces son provocadas
por líquidos calientes con mayor densidad ó fuego , clínicamente se manifiestan por palidez y dolor, histológicamente lesionan epidermis y dermis en su totalidad, algunas curan entre l2-21 días y después de 6 semanas lo pueden hacer con retracción por lo cual se recomienda el tratamiento quirúrgico.

Tercer grado de espesor total: La mayoría de las veces son provocadas por fuego ó electricidad, incluso algunos químicos, clínicamente se manifiestan por palidez, zonas grises, blancas e incluso totalmente negras, pueden mostrar apariencia acartonada, no hay dolor en el sitio de la lesión pero sí en la periferia, histológicamente lesionan epidermis y dermis en su totalidad, tejido celular subcutáneo y algunos músculos, no curan espontáneamente y el tratamiento es quirúrgico.

“¿Cuarto grado?”: Clasificación de uso debatible, refiere a quemaduras con las mismas características que las de Tercer grado, para los casos que presenten lesiones en nervios, tendones y huesos. La mayoría de las veces son provocadas por fuego ó electricidad.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOS SITIOS QUE LESIONA

Se habla de quemaduras especiales, las que lesionan la cara, extremidades en pliegues de flexión, pies, manos, cuello, genitales.

DIAGNOSTICO DE ACUERDO A LA EXTENSIÓN

Para conocer su extensión, se han utilizado esquemas que asignan diferentes valores a los segmentos afectados, en los casos de adultos con quemaduras se emplea la Regla de los Nueves de Wallace, sin embargo es inexacta para los niños debido al mayor tamaño de la cabeza y menor de las extremidades inferiores. El esquema más aceptado es el de Lund y Browder, que consiste en asignar dependiendo a la edad del paciente diferentes valores numéricos a los sitios afectados y sumados proporciona el porcentaje de la quemadura como se aprecia en el.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA SEVERIDAD

Se determina por la profundidad, extensión, localización, agente etiológico, edad, lesiones ó enfermedades asociadas inhalación de humo, pudiendo ser menores, moderadas y severas.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

A mayor extensión de quemadura mayor morbimortalidad de la misma, pero no solo la extensión debe considerarse como un signo de gravedad. La American Burn Association propone los siguientes parámetros como criterios de hospitalización.

VALORACION PRIMARIA
A	B	C	D	E
Vías Aéreas Permeables	Respiraciones adecuadas	Circulación adecuada	Déficit neurológico	Exposición general del paciente
Cuidar espina cervical	Ventilación adecuada	Control de la hemorragia
Elevar mentón Abrir quijada Si el paciente esta inconsciente  realizar intubación endotraqueal ó faríngea.	Ausculte tórax y campos pulmonares Cuantifique la frecuencia respiratoria Aplique oxígeno al 100% con mascarilla Si existen lesiones circulares en el tórax valores escarotomías.	Valore los pulsos del paciente ya sea de manera manual o con sistema dopler Cuantifique la tensión arterial Observe el color de la piel sana Valore los sitios en donde existen lesiones de tercer grado o circulares Alármese: Si disminuye la sensibilidad Si hay dolor severo progresivo Si disminuyen los pulsos distales Si el llenado capilar se observa lento	Esta atento Esta orientado Responde a la voz Responde al dolor No responde	Quite toda la ropa y joyería Mantenga la temperatura adecuada del paciente, cubriéndolo con sabanas secas Las soluciones parenterales deberán administrarse tibias

II VALORACIÓN SECUNDARIA

Este se realiza cuando estabilizamos al paciente, ofrecimos medidas de reanimación iniciales y concluimos la primera fase del examen primario. Este apartado se dedica al interrogatorio completo del paciente sobre el evento y los antecedentes personales, la exploración física por aparatos y sistemas, la determinación de la severidad de la quemadura por profundidad ó extensión, y los principios de tratamiento para las mismas, como se apreciara en el cuadro siguiente:

VALORACIÓN SECUNDARIA.
CIRCUNSTANCIAS DE LA LESIÓN
FUEGO	ESCALDADURA	QUÍMICOS	ELECTRICIDAD
·             Como sucedió el evento ·             Sucedió un incendio y cuanto tiempo tardo en apagarlo ·             Sucedió en un sitio abierto ó cerrado ·             Las ropas se incendiaron y cuanto tiempo tardaron en quitarlas ·             Existió exposición al humo y cuanto tiempo duro el mismo ·             Estuvo inconsciente ·             Existe otra lesión	·             Como sucedió el evento ·             Que tipo de líquido ·             Que tan caliente estaba ·             Tenia ropa cuando se quemo y cuanto tiempo tardo en quitarla y secarse ·             Aplicaron alguna sustancia ó pomada sobre las quemaduras	·             Como sucedió el evento ·             Que sustancia provoco la quemadura ·             Cuanto tiempo duro el contacto ·             Que le hicieron ·             Hubo explosión ó exposición a gases	·             Como sucedió el evento ·             Que tipo de electricidad ·             Cuanto duro el contacto ·             Se cayo el paciente ·             Perdió el conocimiento ·             Tiene alguna lesión asociada

TRATAMIENTO

Debe dirigirse a detener el proceso de la quemadura, mantener hidratación adecuada con líquidos, vigilancia de los signos vitales, inserción de sonda nasogástrica, catéter urinario, evaluación de la perfusión de las extremidades, evaluación de ventilación continuada, manejo del dolor y evaluación psicosocial.

PREANIMACIÓN CON LÍQUIDOS

Existen múltiples esquemas de hidratación y ninguno deberá ser utilizado como ley, es importante recordar que son pautas a seguir y el tratamiento ideal será aquel que con mínimos requerimientos mantenga la perfusión a órganos vitales. Si existe déficit hay hipovolemia que puede dañar pulmón, riñones, intestino, si existe sobrecarga se favorece edema pulmonar y cerebral, además se puede aumentar el liquido en el tejido que provoca edema isquemia, hipoxia, y conversión de la lesión ( profundización de la lesión).

CALCULO DE LIQUIDOS PREHOSPITALARIOS

MAYORES 15 AÑOS........................500ML/HORA

5-15 ANOS......................................250ML/HORA

MENORES 5 AÑOS ..............................150ML

El inicio rápido con líquidos, asegura función renal adecuada, el mejor indicador será la urésis 1 ml/kg/hora en niños y para adultos 0.5cc.

Consideraciones especiales para incrementar el aporte de líquidos:

·             Quemaduras eléctricas 


·             Quemaduras por inhalación 


·             En donde existe trauma asociado 


·             Se han retrasado los líquidos 


QUEMADURAS QUÍMICAS: 
Estas lesiones pueden ser causadas por los siguientes químicos:
Álcalis, Ácidos, Compuestos Orgánicos y Derivados de Petróleos. 


ÁLCALIS

·             Hidróxidos


·             Carbonatos


·             Sosa cáustica a base sodio, potasio, amonio, litio, bario o calcio.


·             Limpiadores de hornos y drenajes o fertilizantes y limpiadores industriales

·             Cemento ò concreto húmedo (pH 12)

ÁCIDOS

·             Artículos comunes en el hogar

·             Ácido clorhídrico en muchos limpiadores de baños

·             Ácido oxálico e hidrofluosilicico en removedores de oxido

·             Clorhídrico concentrado y ácido muriático para las albercas

·             Ácido sulfúrico concentrado para destapar drenajes

COMPUESTOS ORGÁNICOS

·             Fenoles: desinfectantes químicos

·             Petróleo: creosota, gasolina

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SEVERIDAD DE LA LESIÓN

·             Agente

·             Concentración

·             Volumen

·             Duración del contacto

·             Área corporal expuesta

·             Mecanismo de acción del agente

·             Retardo en la irrigación

TRATAMIENTO

·             Antes de ponerse en contacto con el paciente colocarse guantes, bata y protección ocular 


·             Cuidado con la ropa y pertenencias del paciente 


·             El no llevar estas precauciones puede lesionar al rescatista 


·             Retire la ropa impregnada 


·             Cepille los agentes en polvo 


·             Irrigue el área continuamente con abundante agua 


·             Neutralizantes químicos están contraindicados debido a que generan 
calor 


·             No aplique aceites ni medicamentos tópicos

·             Continúe al irrigación, pero asegúrese de mantener la temperatura corporal adecuada

·             Gasolina o diésel

·             Absorción de químicos puede causar toxicidad sistémica en 6 a 24 horas, es muy frecuente en accidentes automovilísticos

·             Explore espalda, glúteos, extremidades inferiores

·             Ropa impregnada con gasolina es fácilmente flamable

·             Es posible intoxicación por plomo

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD:

Se le conoce como “El Gran Simulador”, debido a que las lesiones pueden aparentar ser pequeñas pero pueden tener lesiones internas muy severas. 


CAUSAS: 


Por el voltaje:


Alto Voltaje – 1,000 voltios o más

Bajo Voltaje 


Por el tipo de corriente.


Corriente Alterna


La electricidad fluye de ida y de vuelta desde la fuente de poder al punto de 
contacto del paciente 


Corriente Directa 


Viaja en una sola dirección, Son visibles los sitios de entrada y salida 


Mecanismos de producción de las lesiones

Corriente 


Arco Ionización de partículas de aire entre 2 conductores 


Centelleo que se origina en una fuente de poder, ocasiona la ignición de ropa o los alrededores 


Ignición de ropa 


Rayos no se asocian a quemaduras profundas, pero puede existir daño cardíaco y neurológico 


La severidad de la lesión depende de 


·             El tipo de corriente 


·             La ruta del flujo eléctrico 


·             La resistencia tisular local 


·             La duración del contacto 


PATOGÉNIA

La piel es el órgano con mayor resistencia. Una vez vencida la resistencia, la corriente fluye a través del tejido de las partes corporales involucradas cuando llega al hueso este tiene la mayor resistencia, la corriente viaja a lo largo de la superficie ósea, el calor generado daña el músculo adyacente y puede existir lesión profunda, aún cuando la superficie muscular tenga apariencia normal.

DATOS CLÍNICOS

·             Pérdida de del estado de la alerta 


·             Extremidad con parálisis o momificada 


·             Pérdida del pulso periférico 


·             Mioglobinuria, CK sérico mayor de 1,000 IU 


·             Paro cardíaco yo respiratorio en la escena

Los síntomas de síndrome compartimental 


·             Dolor severo con flexión o extensión de los músculos dentro del compartimiento

·             Adormecimiento u hormigueo en manos o pies 


·             Disminución o ausencia de pulsos

TRATAMIENTO 


·             En lesiones muy severas de preferencia coloque 2 líneas intravenosas de gran calibre

·             Inicie la terapia de líquidos con RL

·             Eleve uresis de 75 – 100 cc/hr coloque de sonda vesical 


·             ECG para detectar arritmias 


·             Examen de pies a cabeza, Retire la ropa y joyería 


·             Identifique los sitios de contacto 


·             Calcule la extensión de superficie corporal quemada 


·             Realice un examen neurológico detallado 


·             Evalúe las lesiones ortopédicas, las lesiones internas ocultas, evidencia de síndrome compartimental 


·             Quemaduras cutáneas circunferenciales o sitios de contacto eléctrico Evalúe cada hora el color de la piel, el llenado capilar y los pulsos periféricos 


·             Intervención quirúrgica en caso de compromiso vascular escarotomía y/ó fasciotomía

CONCLUSIONES.

Como se aprecio durante el desarrollo del tema la importancia del mecanismo de lesión y de una adecuada evaluación ayuda a un adecuado manejo del paciente por quemaduras, dependiendo de la etiología de esta cambia el mismo pero todas esta enfocada a un soporte adecuado del paciente.

Es importante no sobrecargar al paciente por que seria perjudicial para la evolución adecuada del paciente, es por ello la importancia del manejo de los líquidos y en el ambiente prehospitalario como ya se vio el manejo máximo durante el traslado es de 500 cc para evitar problemas en el paciente.

BIBLIOGRAFIA.

·             NAEMT. (2016). PHTLS SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO. Estados Unidos de America: Intersistemas.

·             American Burn Association. (2016). Advance Burn Life Support Course. Provider Manual(137). Chicago; EE. UU.